Cesárea programada para el embarazo gemelar

La incidencia de gemelos varía considerablemente entre las comunidades y las familias y ha aumentado recientemente debido al número de madres con más edad y al uso de tratamientos de fertilidad y de concepción asistida. Los fetos de un embarazo gemelar presentan un riesgo mayor de muerte alrededor del momento del parto en comparación con los fetos de un embarazo con feto único. Parte del mismo se debe a un riesgo mayor de parto prematuro. El segundo gemelo en nacer presenta un mayor riesgo de un resultado perinatal deficiente comparado con el primero.

La política de parto vaginal programado para las mujeres con un embarazo gemelar en un ámbito hospitalario se asocia con una tasa del 30% al 40% de cesárea de urgencia. En los casos en que el primer gemelo nace por vía vaginal, aún existe el riesgo de cesárea de urgencia para el parto del segundo gemelo. Es posible que algunos de los resultados adversos se puedan evitar mediante un parto por cesárea programado apropiadamente, aunque deben tenerse en cuenta los riesgos de la cesárea para la madre en el embarazo actual y en los posteriores.

En esta revisión, se incluyeron dos ensayos aleatorizados que compararon la cesárea programada versus el parto vaginal programado para los embarazos gemelares, que en conjunto incluyeron 2864 mujeres. Para los resultados importantes la evidencia se evaluó como de calidad moderada.

Para la mortalidad materna no se informó de eventos en un ensayo y en el otro se informó sobre dos muertes (una en cada grupo). No hubo evidencia clara de diferencias entre las mujeres asignadas al azar a cesárea programada o a parto vaginal programado para la muerte o la enfermedad grave, ni para las madres ni para los recién nacidos. Ningún estudio informó de la discapacidad infantil.

En ambos ensayos se informó del número de mujeres sometidas a cesárea. La mayoría de las mujeres en el grupo de cesárea programada recibieron el tratamiento según lo planificado (90,9%), mientras que en el grupo de parto vaginal programado, en el 42,9% se realizó una cesárea para al menos un gemelo. No hubo diferencias significativas entre los grupos para el fracaso de la lactancia materna ni para la depresión posparto.

Hay muy poca evidencia clara de los estudios de investigación para proporcionar orientación sobre el método de parto para los embarazos gemelares. A las mujeres se les debe informar acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales, incluidas las consecuencias a corto plazo y a largo plazo para la madre y los recién nacidos. Los estudios de investigación futuros deben intentar proporcionar más claridad sobre este tema debido a que las intervenciones médicas en el proceso del parto se deben evitar a menos que haya una certeza clínica razonable de que presentarán un beneficio a largo plazo.

Conclusiones de los autores: 

Los datos provenientes sobre todo de un estudio multicéntrico de gran tamaño no encontraron evidencia clara del efecto beneficioso de la cesárea programada para los embarazos gemelares a término con presentación cefálica del primer gemelo. Se esperan datos sobre los resultados a largo plazo de los recién nacidos. A las mujeres se les debe informar de los posibles riesgos y efectos beneficiosos del trabajo de parto y el parto vaginal en relación con su presentación clínica específica, así como de los efectos actuales y a largo plazo de la cesárea para la madre y para los recién nacidos. No hay evidencia suficiente para apoyar el uso sistemático de la cesárea programada para el embarazo gemelar a término con presentación cefálica del primer gemelo, excepto en el contexto de ensayos aleatorizados adicionales.

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Antecedentes: 

Los embarazos gemelares se asocian con un aumento de la mortalidad perinatal relacionada principalmente con la prematuridad, aunque las complicaciones durante el parto pueden contribuir a la pérdida o a la morbilidad perinatales. Por lo tanto, se debe considerar la opción de la cesárea programada para evitar dichas complicaciones. Por otro lado, los ensayos aleatorizados de otras intervenciones clínicas sobre el proceso del parto para evitar problemas relacionados con el trabajo de parto y el parto (cesárea programada para la presentación podálica y monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal), mostraron una discordancia inesperada entre la morbilidad perinatal a corto plazo y el resultado neurológico a largo plazo. También se deben tener en cuenta los riesgos de la cesárea para la madre en el embarazo actual y en los posteriores.

Objetivos: 

Determinar los efectos a corto y a largo plazo sobre las madres y sus recién nacidos de la cesárea programada para el embarazo gemelar.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (18 de noviembre 2015) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados que compararan una política de cesárea con el parto vaginal planificado para las mujeres con embarazo gemelar.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad y la calidad y extrajeron los datos. Se verificó la exactitud de los datos. Para los resultados importantes la calidad de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron dos ensayos que compararon la cesárea programada versus el parto vaginal programado para los embarazos gemelares.

La mayoría de los datos incluidos en la revisión provinieron de un ensayo multicéntrico en que 2804 mujeres se asignaron al azar en 106 centros de 25 países. Todos los centros contaban con instalaciones para realizar cesáreas de urgencia y con personal anestésico, obstétrico y de enfermería disponible en el hospital en el momento del parto vaginal programado. En el segundo ensayo realizado en Israel se asignaron al azar 60 mujeres. Se consideró que el riesgo de sesgo fue bajo para todas las categorías excepto para el sesgo de realización (alto) y el sesgo de evaluación de los resultados (incierto).

No hubo evidencia clara de diferencias entre las mujeres asignadas al azar a una cesárea programada o a un parto vaginal programado para la muerte materna o la morbilidad grave (cociente de riesgos [CR] 0,86; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,67 a 1,11; 2844 mujeres; dos estudios; evidencia de calidad moderada). No hubo diferencias significativas entre los grupos para la muerte perinatal o neonatal o la morbilidad neonatal grave (CR 1,15; IC del 95%: 0,80 a 1,67; datos para 5565 recién nacidos, un estudio, evidencia de calidad moderada). Ningún estudio informó de la discapacidad infantil.

Para los resultados secundarios no hubo evidencia clara de diferencias entre los grupos para la mortalidad perinatal o neonatal (CR 1,41; IC del 95%: 0,76 a 2,62; 5685 recién nacidos; dos estudios; evidencia de calidad moderada), la morbilidad neonatal grave (CR 1,03; IC del 95%: 0,65 a 1,64; 5644 recién nacidos; dos estudios; evidencia de calidad moderada), ni para cualquiera de los otros resultados neonatales informados.

En ambos ensayos se informó del número de mujeres sometidas a cesárea. La mayoría de las mujeres en el grupo de cesárea programada recibieron tratamiento según lo planificado (al 90,9% se le realizó una cesárea), mientras que en el grupo de parto vaginal programado al 42,9% se le realizó una cesárea para al menos un gemelo. Con respecto a la mortalidad materna, no se informó sobre eventos en un ensayo, y en el otro se informó de dos muertes (una en cada grupo). No hubo diferencias significativas entre los grupos para la morbilidad materna grave en general (CR 0,86; IC del 95%: 0,67 a 1,11; 2844 mujeres; dos estudios), ni para los diferentes tipos de morbilidad a corto plazo. No hubo diferencias significativas entre los grupos para el fracaso de la lactancia materna (CR 1,14; IC del 95%: 0,95 a 1,38; 2570 mujeres, un estudio; evidencia de calidad moderada), ni para el número de mujeres con puntuaciones superiores a 12 en la escala de depresión posparto de Edinbugh (CR 0,95; IC del 95%: 0,78 a 1,14; 2570 mujeres, un estudio; evidencia de calidad moderada).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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