Regímenes antirretrovirales para pacientes con VIH que fracasan con la terapia antirretroviral de primera línea

La terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha reducido en gran medida la enfermedad y las muertes de las personas infectadas por el VIH en todo el mundo. Existen muchas opciones para la terapia antirretroviral (TAR) de primera línea, pero la terapia de segunda línea es necesaria para los pacientes que fracasan con la terapia de primera línea. Esta revisión intentó evaluar el mejor régimen de TAR en personas infectadas por el VIH en países de ingresos bajos y medios después del fracaso del tratamiento; sin embargo, la revisión encontró una cantidad limitada de estudios que abordaban este tema. Un ensayo aleatorizado y un resumen de un estudio observacional evaluaron si mantener o no la lamivudina en los regímenes de segunda línea y ambos no indicaron diferencias en los resultados. No hubo estudios que compararan los regímenes de segunda línea potenciados con inhibidores de la proteasa en pacientes que fracasaron en un régimen de INNTI de primera línea, ni estudios que evaluaran combinaciones de INNTI después de la primera línea con combinaciones análogas sin timidina. Aunque dichos ensayos son difíciles de realizar por una variedad de razones, se necesitan ensayos controlados aleatorizados que comparen las terapias de segunda línea, especialmente en ámbitos de recursos limitados.

Conclusiones de los autores: 

Existe evidencia limitada para evaluar las terapias de segunda línea en pacientes con VIH que fracasan con la terapia de primera línea con un régimen recomendado por la OMS. Un ensayo aleatorizado con 136 pacientes y dos estudios observacionales (ambos de calidad baja) no indican diferencias en la supresión virológica, independientemente de si se mantiene o no la lamivudina en un régimen de segunda línea. Aunque los resultados de los regímenes de segunda línea potenciados con IP son favorables en general, no existen estudios que comparen la potenciación con IP directamente en poblaciones que comienzan los regímenes de segunda línea. Las recomendaciones actuales se basan en los recursos disponibles y en consideraciones a nivel del paciente y de la salud pública.

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Antecedentes: 

La terapia antirretroviral de gran actividad ha reducido la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con VIH/SIDA. Un régimen habitual de TAR de primera línea en ámbitos de bajos recursos incluye inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI) y dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI). Si el tratamiento fracasa, es necesario cambiar a una terapia de segunda línea.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar el régimen antirretroviral óptimo para los pacientes con VIH que fracasan con la terapia de primera línea (que no han recibido previamente terapia antirretroviral) con un régimen de primera línea recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Estrategia de búsqueda (: 

Se efectuaron búsquedas en las bases de datos electrónicas y las actas de congresos con términos de búsqueda relevantes y sin límites de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados de pacientes adultos y adolescentes infectados por el VIH a los que se les administró TAR de segunda línea después del fracaso virológico de un régimen de primera línea. Se incluyeron estudios observacionales debido al número insuficiente de ensayos identificados. La medida de resultado primario fue la mortalidad. Las medidas de resultado secundarias incluyeron la tasa de eventos adversos, el cambio en el recuento medio de células CD4, la resolución clínica de los síntomas, la proporción de pacientes que alcanzaron una carga viral indetectable y la adquisición de mutaciones genotípicas.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores evaluaron cada referencia según criterios de inclusión y exclusión establecidos a priori. Los datos se extrajeron de forma independiente en un formulario de extracción estandarizado. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios individuales y también se aplicó el enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia en un grupo de evidencia.

Resultados principales: 

Un ensayo aleatorizado con 136 pacientes estudió el mantenimiento o no de la lamivudina en los regímenes de segunda línea. No hubo diferencias en los resultados virológicos en el grupo que mantuvo la lamivudina y en el grupo que no lo hizo en los regímenes posteriores. Otros dos estudios observacionales pequeños informados de manera resumida tampoco informaron una diferencia en la proporción de pacientes con supresión viral después de seis meses ni en el tiempo hasta la supresión del ARN VIH-1 entre los pacientes con un régimen de lamivudina (3TC) o emtricitabina (FTC) en comparación con los que recibieron un régimen de segunda línea economizador de 3TC/FTC. No se identificaron ensayos que compararan las combinaciones potenciadas con inhibidores de la proteasa (IP) o esqueletos de nucleósidos después del fracaso de primera línea en las combinaciones análogas sin timidina. Los estudios observacionales de poblaciones que inician la TAR en ámbitos de recursos limitados indican que la respuesta a corto plazo a los regímenes potenciados con IP es alentadora.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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