Pironaridina-artesunato para el tratamiento del paludismo por Plasmodium falciparum (P. falciparum) no complicado

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?

El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar si el fármaco antipalúdico pironaridina-artesunato es efectivo y seguro para el tratamiento de los casos no complicados de un tipo importante de paludismo (P falciparum). Se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y se encontraron diez estudios.

Mensajes clave

La pironaridina-artesunato es efectiva para el tratamiento del paludismo por P falciparum no complicado. La pironaridina-artesunato generalmente es segura, pero algunos pacientes que la reciben presentan análisis de sangre que indican daño hepático. Este daño no parece ser duradero ni dar lugar a enfermedad en los pacientes.

¿Qué se estudió en la revisión?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que el paludismo se trate con combinaciones de fármacos denominados tratamientos de combinación con artemisinina (TCA). La pironaridina-artesunato es un nuevo TCA. Los nuevos TCA son necesarios para tratar el paludismo que se ha vuelto resistente a los TCA disponibles actualmente, y para ayudar a prevenir el paludismo que se vuelve más resistente al tratamiento.

Se comparó pironaridina-artesunato versus otros TCA para evaluar su eficacia contra el paludismo por P falciparum y se comparó pironaridina-artesunato y pironaridina sola con otros fármacos para evaluar su seguridad.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

Se incluyeron diez estudios relevantes. Siete estudios fueron cofinanciados por Shin Poong Pharmaceuticals, que fabrica el fármaco. Tres estudios fueron financiados por agencias gubernamentales.

Tres estudios compararon pironaridina-artesunato versus arteméter-lumefantrina en adultos y niños de todas las edades en África y Asia. Un estudio comparó pironaridina-artesunato versus artesunato-amodiaquina en adultos y niños mayores en África. Un estudio comparó pironaridina-artesunato versus mefloquina más artesunato en adultos y niños mayores en África y Asia. Se incluyeron otros cinco estudios cuando se analizó la seguridad del fármaco.

La pironaridina-artesunato trató de forma efectiva el paludismo por P falciparum no complicado y puede tener una efectividad al menos igual o mejor que los TCA existentes (evidencia de certeza baja a moderada).

La pironaridina-artesunato aumenta el riesgo de que los análisis de sangre indiquen una lesión hepática leve (evidencia de certeza moderada a alta). No se encontró evidencia de que alguna lesión hepática fuese grave o irreversible. No se sabe cómo la pironaridina-artesunato podría afectar a los pacientes que ya presentan daño hepático.

Se encontraron dos ensayos que incluyeron exclusivamente a niños menores de 12 años de edad con un total de 732 participantes. Al utilizar los datos de estos ensayos, no se encontraron diferencias en la eficacia o la seguridad del tratamiento entre la pironaridina-artesunato y el arteméter-lumefantrina.

¿Cuál es el grado de actualización de la revisión?

Se hicieron búsquedas de estudios que se habían publicado hasta el 8 de mayo de 2018.

Conclusiones de los autores: 

La pironaridina-artesunato fue efectiva contra el paludismo por P falciparum no complicado, logró una tasa de fracaso del tratamiento ajustada por la PCR menor del 5% a los 28 y 42 días y puede tener una efectividad al menos igual o mejor que otros TCA comercializados.

La pironaridina-artesunato aumenta el riesgo de episodios de elevación de la ALT > 5 x ULN. Lo anterior cumple con los criterios de una lesión hepática leve inducida por fármacos. En un caso se vinculó con la elevación de la bilirrubina, lo que indica una lesión hepática moderada inducida por fármacos. No se informaron episodios de lesión hepática grave inducida por fármacos. Los resultados de esta revisión no pueden informar de manera completa una evaluación de los efectos beneficiosos en función de los riesgos para una población no seleccionada. Los lectores deben estar conscientes de esta incertidumbre al considerar el uso de la pironaridina-artesunato en pacientes con disfunción hepática preexistente comprobada o presunta, y al coadministrarla con otros fármacos que pueden causar disfunción hepática.

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Antecedentes: 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda los tratamientos de combinación con artemisinina (TCA) para tratar el paludismo por Plasmodium falciparum (P falciparum) no complicado. Las inquietudes en cuanto a la resistencia a la artemisinina han dado lugar a iniciativas globales para desarrollar nuevos fármacos asociados con el objetivo de proteger los derivados de la artemisinina en el TCA. La pironaridina-artesunato es un TCA nuevo.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia de la pironaridina-artesunato en comparación con los TCA alternativos para tratar a los pacientes con paludismo por P falciparum no complicado y evaluar la seguridad de la pironaridina-artesunato y otros tratamientos con pironaridina en comparación con tratamientos alternativos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), publicado en la Cochrane Library; MEDLINE; Embase; y en LILACS. También se hicieron búsquedas de ensayos en curso y recientemente completados en ClinicalTrials.gov, en el WHO International Clinical Trials Registry Platform Search Portal, y en el registro International Standard Randomized Controlled Trial Number (ISRCTN). La fecha de la última búsqueda fue el 8 de mayo de 2018.

Criterios de selección: 

Análisis de eficacia: ensayos controlados aleatorios (ECA) de pironaridina-artesunato para tratar el paludismo por P falciparum no complicado.

Análisis de seguridad: ECA de pironaridina-artesunato o pironaridina para tratar el paludismo por P falciparum o P vivax .

Obtención y análisis de los datos: 

Para esta actualización, dos autores de la revisión extrajeron todos los datos y evaluaron la certeza de la evidencia de forma independiente. Se realizó el metanálisis de los datos para calcular los cocientes de riesgos (CR) para los fracasos del tratamiento entre las comparaciones, y para los resultados de seguridad entre y a través de las comparaciones.

Resultados principales: 

Se incluyeron diez estudios relevantes. Siete estudios fueron cofinanciados por Shin Poong Pharmaceuticals, que fabrica el fármaco. Tres estudios fueron financiados por agencias gubernamentales.

Para el análisis de eficacia se identificaron cinco ECA con 5711 participantes. Estos incluyeron a 4465 participantes de 13 sitios de África, y 1246 participantes de cinco sitios de Asia. Se incluyeron 541 niños menores de cinco años.

En los fracasos ajustados por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a los 28 días, la artesunato-pironaridina puede tener menos fracasos en comparación con arteméter-lumefantrina (CR 0,59, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,26 a 1,31; cuatro ECA, 3068 participantes, evidencia de certeza baja), artesunato-amodiaquina (CR 0,55; IC del 95%: 0,11 a 2,77; un ECA, 1245 participantes, evidencia de certeza baja) y mefloquina más artesunato (CR 0,37; IC del 95%: 0,13 a 1,05; un ECA, 1117 participantes, evidencia de certeza baja).

En los fracasos no ajustados por la PCR a los 28 días, la pironaridina-artesunato puede tener menos fracasos en comparación con arteméter-lumefantrina (CR 0,27; IC del 95%: 0,13 a 0,58; cuatro ECA, 3149 participantes, evidencia de certeza baja) y probablemente tiene menos fracasos en comparación con artesunato-amodiaquina (CR 0,49; IC del 95%: 0,30 a 0,81; un ECA, 1257 participantes, evidencia de certeza moderada) y mefloquina más artesunato (CR 0,36; IC del 95%: 0,17 a 0,78; un ECA, 1120 participantes, evidencia de certeza moderada).

En los fracasos ajustados por la PCR a los 42 días, la pironaridina-artesunato puede lograr poco o ningún cambio en comparación con arteméter-lumefantrina (CR 0,86; IC del 95%: 0,49 a 1,51; cuatro ECA, 2575 participantes, evidencia de certeza baja) y artesunato-amodiaquina (CR 0,98; IC del 95%: 0,20 a 4,83; un ECA, 1091 participantes, evidencia de certeza baja), pero puede tener más fracasos que mefloquina más artesunato (CR 1,80; IC del 95%: 0,90 a 3,57; un ECA, 1037 participantes, evidencia de certeza baja). En general, la pironaridina-artesunato tuvo una tasa de fracaso del tratamiento ajustada por la PCR menor del 5%.

En los fracasos no ajustados por la PCR a los 42 días, la pironaridina-artesunato puede tener menos fracasos en comparación con arteméter-lumefantrina (CR 0,61; IC del 95%: 0,46 a 0,82; cuatro ECA, 3080 participantes, evidencia de certeza baja), puede lograr poco o ningún cambio en comparación con mefloquina más artesunato (CR 0,84; IC del 95%: 0,54 a 1,31; un ECA, 1059 participantes, evidencia de certeza baja) y probablemente logra poco o ningún cambio en comparación con artesunato-amodiaquina (CR 0,98; IC del 95%: 0,78 a 1,23; un ECA, 1235 participantes, evidencia de certeza moderada).

Para el análisis de seguridad de los eventos adversos graves y la función hepática, se identificaron ocho ECA con 6614 participantes que compararon pironaridina-artesunato versus otros antipalúdicos, cuatro de los cuales no se incluyeron en la versión anterior de esta revisión. Dos ECA adicionales, que compararon pironaridina sola versus otros tratamientos, contribuyeron a la síntesis de todos los eventos adversos.

La elevación de la alanina aminotransferasa (ALT) mayor que cinco veces el límite superior de lo normal (> 5 x ULN) es más frecuente con pironaridina-artesunato en comparación con otros antipalúdicos (CR 3,34; IC del 95%: 1,63 a 6,84; ocho ECA, 6581 participantes, evidencia de certeza alta). Probablemente hay poca o ninguna diferencia en la elevación de la bilirrubina > 2,5 x ULN entre la pironaridina-artesunato y otros antipalúdicos (CR 1,03; IC del 95%: 0,49 a 2,18; siete ECA, 6384 participantes, evidencia de certeza moderada). Se informó un caso en el que la elevación de la ALT ocurrió con elevación de la bilirrubina, lo que cumple con los criterios de una lesión hepática moderada inducida por fármacos. Ningún estudio informó lesión hepática grave inducida por los fármacos. Las alteraciones electrocardiográficas (ECG) fueron menos frecuentes con pironaridina-artesunato en comparación con otros antipalúdicos. No se identificaron otros problemas de seguridad.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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