¿El tratamiento diario con salmeterol produce episodios adversos más graves en comparación con el placebo o el salbutamol ?

El asma es un trastorno frecuente que afecta las vías respiratorias, es decir, los conductos pequeños que llevan el aire dentro y fuera de los pulmones. Cuando una persona con asma entra en contacto con un irritante (un factor desencadenante del asma), los músculos que rodean las paredes de las vías respiratorias se tensan, las vías respiratorias se vuelven más estrechas, y el recubrimiento de las vías respiratorias se inflama y comienza a hincharse. Esta situación da lugar a los síntomas del asma, que incluyen sibilancias, tos y dificultad para respirar. Pueden conducir a un ataque o a una exacerbación del asma. Las personas pueden presentar inflamación subyacente en los pulmones y se puede acumular mucosidad o flema espesa, lo que puede estrechar aún más las vías respiratorias. No existe una cura para el asma; sin embargo, hay fármacos que permiten a la mayoría de las personas controlar el asma para que puedan continuar con su vida cotidiana.

Los agonistas beta2 de acción prolongada, como el salmeterol, actúan revirtiendo el estrechamiento de las vías respiratorias que se produce durante un ataque de asma. Se sabe que estos fármacos, administrados con un inhalador, mejoran la función pulmonar, los síntomas, la calidad de vida y reducen el número de crisis asmáticas. Sin embargo, hay preocupación por la seguridad de los agonistas beta2 de acción prolongada, en particular en las personas que no toman corticosteroides inhalados para controlar la inflamación subyacente. Esta revisión se realizó para examinar con más atención la seguridad de las personas que toman salmeterol diariamente en comparación con las que reciben placebo o el agonista beta2 de acción corta salbutamol.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de personas que murieron durante el tratamiento con salmeterol en comparación con el placebo o el salbutamol. Debido a que son tan pocas las personas que mueren por asma, normalmente se requieren ensayos enormes o estudios observacionales para detectar una diferencia en las tasas de mortalidad por asma. Se produjeron más episodios adversos graves no mortales en las personas que recibieron salmeterol en comparación con las que recibieron placebo; por cada 188 personas tratadas con salmeterol durante 28 semanas, se produjo un episodio no mortal adicional en comparación con el placebo. No hubo diferencias significativas en los episodios adversos graves en las personas que recibieron salmeterol en comparación con salbutamol habitual.

Con el objetivo de obtener datos de pacientes individuales sobre las muertes por asma, se examinó por separado la mortalidad en dos grandes ensayos con más de 51 000 pacientes que no tomaban corticoesteroides inhalados, y se encontró que hubo un aumento en el número de muertes relacionadas con el asma entre las personas que tomaban salmeterol.

Se concluyó que, en el caso de los pacientes cuyo asma no está bien controlada con dosis moderadas de corticoesteroides inhalados, el salmeterol adicional puede mejorar los síntomas, pero esto puede ser a expensas de un mayor riesgo de episodios adversos graves y de mortalidad relacionada con el asma. No se debe utilizar el salmeterol como un sustituto de los corticosteroides inhalados, y debe examinar la adherencia con los esteroides inhalados si se utilizan inhaladores separados. El salmeterol no debe ser tomado por personas que no tomen regularmente esteroides inhalados debido al aumento del riesgo de muerte relacionada con el asma.

Conclusiones de los autores: 

En comparación con el placebo, se ha encontrado un aumento en el riesgo de episodios adversos graves con el tratamiento habitual con salmeterol. En los dos grandes estudios de vigilancia también hay un claro incremento del riesgo de mortalidad relacionada con el asma en los pacientes que no recibían corticosteroides inhalados. Aunque el aumento de la mortalidad relacionada con asma fue más pequeño en los pacientes que recibían corticosteroides inhalados al inicio, el intervalo de confianza es amplio, de manera que no se puede concluir que el uso de corticosteroides inhalados elimine los riesgos del tratamiento habitual con salmeterol. Debido al reducido número de niños estudiados, no se pueden precisar los efectos adversos del tratamiento habitual con salmeterol en este grupo etario.

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Antecedentes: 

La evidencia epidemiológica indicó una conexión entre la administración de agonistas beta2 y el aumento de la mortalidad por asma. Ha habido mucho debate acerca de las posibles relaciones causales de esta asociación, y sobre si la administración habitual (diaria) de los agonistas beta2 de acción prolongada es segura.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión es evaluar el riesgo de episodios adversos graves mortales y no mortales en ensayos con pacientes con asma crónica, asignados al azar a tratamiento habitual con salmeterol versus placebo o a tratamiento habitual con agonistas beta2 de acción corta.

Métodos de búsqueda: 

Los ensayos aleatorizados se identificaron mediante el Registro especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group). Se revisaron los sitios web de los registros de ensayos clínicos en busca de datos de ensayos no publicados y presentaciones de la FDA relacionadas con el salmeterol. La fecha de la búsqueda más reciente fue agosto de 2011.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos clínicos controlados de diseño paralelo en pacientes de cualquier edad y gravedad del asma si asignaron al azar a los pacientes a tratamiento habitual con salmeterol y tenían una duración mínima de 12 semanas. Se permitió el uso concomitante de corticosteroides inhalados, mientras no formara parte del régimen de tratamiento asignado al azar.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, seleccionaron los ensayos para su inclusión en la revisión. Un autor extrajo los datos de los desenlaces y el segundo autor los verificó. Se buscaron datos no publicados sobre la mortalidad y los episodios adversos graves.

Resultados principales: 

La revisión incluye 26 ensayos que compararon el salmeterol con placebo y ocho ensayos que lo compararon con salbutamol. Estos ensayos incluyeron 62 815 participantes con asma (2599 niños). En seis ensayos (2766 pacientes) no se pudieron obtener datos de los episodios adversos graves.

La mortalidad por todas las causas fue mayor con el tratamiento habitual con salmeterol que con el placebo, pero el aumento no fue significativo (odds ratio [OR] de Peto 1,33 [IC del 95%: 0,85 a 2,08]). Los episodios adversos graves no mortales fueron significativamente mayores con el tratamiento habitual con salmeterol en comparación con el placebo (OR 1,15; IC del 95%: 1,02 a 1,29). Por cada 188 personas tratadas con salmeterol de forma habitual durante 28 semanas ocurrió un episodio adverso grave adicional (IC del 95%: 95 a 2606). No hay evidencia suficiente para evaluar si el riesgo en los niños es mayor o menor que en los adultos. Cuando el tratamiento habitual con salmeterol se comparó con el tratamiento habitual con salbutamol no se encontró un aumento significativo de los episodios adversos graves mortales o no mortales.

Se combinaron los datos de los pacientes individuales de los dos estudios más grandes (SNS: n = 25 180 y SMART: n = 26 355), ya que todas las muertes relacionadas con el asma en adultos ocurrieron en estos estudios. En los pacientes que no recibían corticosteroides inhalados, en comparación con el tratamiento habitual con salbutamol o con placebo, hubo un aumento significativo del riesgo de muerte relacionada con el asma con el tratamiento habitual con salmeterol (OR de Peto 6,15; IC del 95%: 1,73 a 21,84). El intervalo de confianza para los pacientes que recibían corticoesteroides inhalados es amplio y no se puede descartar un aumento de la mortalidad por asma en presencia de un corticoesteroide inhalado (OR de Peto 2,03; IC del 95%: 0,82 a 5,00).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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