Efectos de los glucocorticoides sobre la progresión radiológica de la artritis reumatoide

Este resumen de una revisión Cochrane presenta lo que se conoce de la investigación acerca del efecto de los fármacos glucocorticoides de dosis baja, como la prednisona, en la progresión de la artritis reumatoide. La revisión muestra que:

En las personas con artritis reumatoide, los glucocorticoides de dosis baja:

Este beneficio ocurrió en personas que ya tomaban un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME) y, por consiguiente, este beneficio es además de cualquier beneficio de los FARME.

Estos resultados fueron verdaderos en los pacientes con artritis reumatoide de menos de dos años de evolución. Existe la probabilidad de que los glucocorticoides tengan el mismo efecto en las personas con una duración de la enfermedad de tres a cuatro años, pero se desconoce si este sería el resultado en las personas que han padecido la enfermedad durante más tiempo.

No se conocen los efectos de los glucocorticoides a largo plazo.

¿Qué es la artritis reumatoide y por qué se utilizan los glucocorticoides para tratarla?
La artritis reumatoide es una enfermedad en la cual el sistema inmunológico del cuerpo ataca tejidos sanos del organismo. El ataque ocurre principalmente en las articulaciones (especialmente en las manos y los pies) y provoca enrojecimiento, dolor, tumefacción y calor en la articulación (inflamación). Los glucocorticoides también se conocen como glucocorticosteroides, o a veces sólo "esteroides", aunque existen muchos otros tipos de esteroides. Se toman como pastillas por hasta siete meses y han demostrado mejorar los síntomas de la artritis reumatoide. Sin embargo, todavía existe cierta inquietud acerca de los efectos perjudiciales de la administración de glucocorticoides a largo plazo, como problemas cardíacos.

La artritis reumatoide también rompe y erosiona el cartílago y los huesos de las articulaciones afectadas. Esta erosión debe ser analizada por medio de radiografías. La evidencia de mayor erosión en una radiografía generalmente significa que la enfermedad está progresando o empeorando. Existen algunas controversias acerca de si los glucocorticoides pueden retardar la erosión y progresión de la enfermedad.

¿Cuáles son los efectos de los glucocorticoides en la progresión de la artritis reumatoide?
Los estudios analizaron a pacientes con artritis reumatoide de más de dos años de evolución. Se administraron dosis bajas de glucocorticoides y, generalmente, en combinación con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME).

Los glucocorticoides reducen la progresión de la enfermedad en las radiografías por uno a dos años. Este resultado se basa en pruebas de alta calidad.

No se examinaron los efectos perjudiciales. A menudo, no se cuenta con información precisa acerca de los efectos secundarios y las complicaciones. Este hecho es particularmente válido para los efectos secundarios raros pero graves y para los efectos secundarios a largo plazo. Es probable que las dosis bajas de glucocorticoides no ocasionen efectos secundarios, pero los posibles efectos secundarios pueden incluir osteoporosis o problemas cardíacos.

Conclusiones de los autores: 

Aun en la estimación más conservadora, son convincentes las pruebas de que los glucocorticoides, administrados además de tratamiento estándar, pueden reducir de manera significativa la tasa de progresión de erosión en la artritis reumatoide. Permanece la inquietud sobre las reacciones adversas potenciales a largo plazo del tratamiento glucocorticoide, como mayor riesgo cardiovascular, y este tema requiere investigación adicional.

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Antecedentes: 

Es generalizado el uso de glucocorticoides en la artritis reumatoide (AR). Se han publicado dos revisiones Cochrane que examinan el beneficio clínico a corto plazo de los glucocorticoides de dosis baja en comparación con los fármacos antiinflamatorios no-esteroides, y demuestran beneficios clínicos buenos a corto y medio plazo. Varios autores han argumentado la posibilidad de que los glucocorticoides tengan un importante efecto "modificador de la enfermedad" en la AR, que podría evidenciarse mediante una reducción en la tasa de progresión radiológica.

Objetivos: 

Realizar una revisión sistemática de los estudios que evalúan la eficacia de los glucocorticoides para inhibir la progresión del daño radiológico en la artritis reumatoide.

Estrategia de búsqueda (: 

Se llevó a cabo una búsqueda en MEDLINE (desde 1966 hasta el 22 de febrero de 2005) y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL), mediante los términos "corticosteroids" y "rheumatoid arthritis", ampliada según las recomendaciones de la Colaboración Cochrane. Se examinaron los resúmenes identificados y se obtuvo la versión completa de los informes adecuados. Se identificaron informes adicionales en las listas de referencia y mediante conocimiento experto.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios o ensayos cruzados (cross-over) en adultos con un diagnóstico de artritis reumatoide en los cuales se comparó prednisona, o una preparación glucocorticoide similar, con controles de placebo o controles activos (es decir, estudios comparativos) y donde se realizaba evaluación de radiografías de manos, o manos y pies, o pies mediante cualquier técnica estandarizada. Los estudios elegibles tenían al menos un brazo de tratamiento con glucocorticoides y uno sin glucocorticoides.

Obtención y análisis de los datos: 

La extracción estandarizada de datos obtiene la desviación media y la desviación estándar (DE) de cambio en las puntuaciones de erosión durante uno o dos años. (Cuando no se proporcionó la DE para el cambio, se tomó una estimación moderada de los datos iniciales.) Al menos dos autores seleccionaron los estudios y extrajeron los datos. Las puntuaciones de erosión radiográfica se expresaron como un porcentaje de la máxima puntuación posible para el método utilizado. Los resultados se agruparon después de la ponderación en un modelo de efectos aleatorios para proporcionar una diferencia de medias estandarizada (DME).

Resultados principales

La búsqueda inicial produjo 217 citas, y 15 se agregaron de expertos, resúmenes y revisión de listas de referencias. Los autores de cuatro ensayos que se preparaban para la publicación (y posteriormente se publicaron) compartieron gentilmente sus datos. Después de la aplicación de los criterios de elegibilidad, se incluyeron 15 estudios y 1 414 pacientes. La mayoría de los ensayos estudió la AR temprana (duración de la enfermedad hasta dos años) y la dosis acumulativa media de glucocorticoides fue equivalente a 2 300 mg de prednisona (rango de 270 mg a 5 800 mg) durante el primer año. Los glucocorticoides se agregaron principalmente a otro tratamiento con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME). La diferencia de medias estandarizada en la progresión fue de 0,40 a favor de los glucocorticoides (IC del 95%: 0,27 a 0,54). En los estudios que duraban dos años (806 pacientes incluidos), la diferencia de medias estandarizada en la progresión a favor de los glucocorticoides al año fue de 0,45 (0,24 a 0,66) y a los dos años fue de 0,42 (0,30 a 0,55). Todos los estudios excepto uno revelaron un efecto del tratamiento numérico a favor de los glucocorticoides. En general, se lograron efectos beneficiosos de los glucocorticoides cuando éstos se utilizaron junto con otro tratamiento de FARME.

Conclusiones de los autores

Aun en la estimación más conservadora, son convincentes las pruebas de que los glucocorticoides, administrados además de tratamiento estándar, pueden reducir de manera significativa la tasa de progresión de erosión en la artritis reumatoide. Permanece la inquietud sobre las reacciones adversas potenciales a largo plazo del tratamiento glucocorticoide, como mayor riesgo cardiovascular, y este tema requiere investigación adicional.

Esta revisión debería citarse como:Kirwan JR, Bijlsma JWJ, Boers M, Shea BJLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

La búsqueda inicial produjo 217 citas, y 15 se agregaron de expertos, resúmenes y revisión de listas de referencias. Los autores de cuatro ensayos que se preparaban para la publicación (y posteriormente se publicaron) compartieron gentilmente sus datos. Después de la aplicación de los criterios de elegibilidad, se incluyeron 15 estudios y 1 414 pacientes. La mayoría de los ensayos estudió la AR temprana (duración de la enfermedad hasta dos años) y la dosis acumulativa media de glucocorticoides fue equivalente a 2 300 mg de prednisona (rango de 270 mg a 5 800 mg) durante el primer año. Los glucocorticoides se agregaron principalmente a otro tratamiento con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME). La diferencia de medias estandarizada en la progresión fue de 0,40 a favor de los glucocorticoides (IC del 95%: 0,27 a 0,54). En los estudios que duraban dos años (806 pacientes incluidos), la diferencia de medias estandarizada en la progresión a favor de los glucocorticoides al año fue de 0,45 (0,24 a 0,66) y a los dos años fue de 0,42 (0,30 a 0,55). Todos los estudios excepto uno revelaron un efecto del tratamiento numérico a favor de los glucocorticoides. En general, se lograron efectos beneficiosos de los glucocorticoides cuando éstos se utilizaron junto con otro tratamiento de FARME.

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