Fármacos antimicóticos para lactantes y niños con micosis invasiva

Las micosis invasivas son un problema significativo en los niños con un sistema inmunitario que no funciona adecuadamente. La mayoría de los niños tienen cáncer. Los fármacos antimicóticos pueden administrarse cuando estos niños presentan fiebre (por ejemplo, una fiebre que se presenta cuando los glóbulos blancos o neutrófilos están bajos durante la quimioterapia) o cuando se ha identificado formalmente una infección (como en la candidemia, la candidiasis y la aspergilosis invasiva). Los agentes antimicóticos que se compararon parecen igualmente eficaces. La combinación de los datos de los pocos estudios disponibles sugiere que el daño renal era menos probable con una preparación lipídica de anfotericina B en comparación con la anfotericina B convencional. Es razonable recomendar una preparación de lípidos de Anfotericina B, si el costo lo permite. No se observaron diferencias significativas en los niños cuando se compararon otros fármacos antimicóticos. Se necesitan más estudios en niños que evalúen los antimicóticos disponibles para aclarar mejor cualquier beneficio con respecto al riesgo de morir, las perspectivas de una recuperación completa y las toxicidades de los fármacos.

Conclusiones de los autores: 

Se dispone de datos pediátricos limitados que comparan los agentes antimicóticos en niños con una infección micótica invasiva comprobada, probable o presunta. No se observaron diferencias en cuanto a la mortalidad o la eficacia del tratamiento cuando se compararon los agentes antimicóticos. Los niños tienen menos probabilidades de desarrollar nefrotoxicidad con una preparación lipídica de anfotericina B en comparación con la anfotericina B convencional. Se necesitan más ensayos comparativos de fármacos antimicóticos pediátricos y estudios epidemiológicos y farmacológicos que pongan de relieve las diferencias entre los recién nacidos, los niños y los adultos con infecciones micóticas invasivas.

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Antecedentes: 

Las infecciones micóticas invasivas están asociadas con una morbilidad y mortalidad significativas en los niños. Aún no se han definido las estrategias óptimas de tratamiento.

Objetivos: 

Esta revisión tiene como objetivo identificar y resumir sistemáticamente los efectos de los diferentes tratamientos antimicóticos en niños con infecciones micóticas invasivas comprobadas, probables o presuntas.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, número 3), MEDLINE (1966 hasta septiembre 2008), EMBASE (1980 hasta septiembre 2008) y CINAHL (1988 hasta septiembre 2008) sin restricciones de idioma. También se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias y en los resúmenes de las actas de congresos y de reuniones científicas, y se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos y con los fabricantes de fármacos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararon un fármaco antimicótico sistémico con un comparador (incluso con un placebo) en niños (un mes a 16 años) con micosis invasiva comprobada, probable o presunta.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión aplicaron de forma independiente los criterios de selección, realizaron la evaluación de la calidad y extrajeron los datos mediante un enfoque de intención de tratar. Se sintetizaron los datos mediante el modelo de efectos aleatorios y se expresaron los resultados como riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron siete ensayos de agentes antimicóticos en niños con fiebre prolongada y neutropenia (presunta infección micótica) y candidemia o candidiasis invasiva (infección micótica comprobada). Cuatro ensayos compararon una preparación lipídica de anfotericina B con la anfotericina B convencional (395 participantes), un ensayo comparó una equinocandina con una preparación lipídica de anfotericina B (82 participantes) en una infección presunta; un ensayo comparó una equinocandina con una preparación lipídica de anfotericina B en niños con candidemia o candidiasis invasiva (109 participantes) y un ensayo comparó diferentes antimicóticos azoles en niños con candidemia (43 participantes). No se observaron diferencias en la mortalidad por todas las causas y otros criterios de valoración primarios (mortalidad relacionada con la infección fúngica o resolución completa de las infecciones fúngicas). No se observaron diferencias de la progresión de la micosis en los niños con fiebre y neutropenia prolongada.

Cuando se compararon los preparados lipídicos y la anfotericina B convencional en niños con fiebre prolongada y neutropenia, se observó con menor frecuencia nefrotoxicidad con un preparado lipídico (RR 0,43; IC del 95%: 0,21 a 0,90; P = 0,02), sin embargo, se observó una heterogeneidad sustancial (I2 = 59%; P = 0,06). Los niños que recibían anfotericina B liposomal tuvieron menor probabilidad de desarrollar reacciones relacionadas con la infusión comparados con la Anfotericina B convencional (escalofríos: RR: 0,37; IC del 95%: 0,21 a 0,64; p = 0,0005). Los niños que recibían una dispersión coloidal tenían más probabilidades de desarrollar esas reacciones que con la anfotericina B liposomal (escalofríos: RR 1,76, IC del 95%: 1,09 a 2,85, P = 0,02). La tasa de otras reacciones adversas clínicamente significativas atribuidas al agente antimicótico (reacciones totales; reacciones totales que provocan la interrupción del tratamiento, la reducción de la dosis o el cambio de terapia; hipopotasemia y hepatotoxicidad) no fueron significativamente diferentes. Cuando se compararon las equinocandinas y los preparados lipídicos, la tasa de reacciones adversas clínicamente significativas (reacciones totales; reacciones totales que dan lugar a la interrupción del tratamiento, la reducción de la dosis o el cambio de terapia) no fueron significativamente diferentes.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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