Anticoagulantes orales versus tratamiento antiplaquetario para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular no valvular y sin antecedentes de accidente cerebrovascular ni de accidente isquémico transitorio

La fibrilación auricular (FA) es una irregularidad del ritmo cardíaco que lleva a la formación de coágulos sanguíneos en las cavidades superiores del corazón (las aurículas). Estos coágulos se pueden separar y desplazar por el torrente sanguíneo hasta el cerebro y causar un accidente cerebrovascular. Los fármacos que reducen la coagulación, como los anticoagulantes orales (warfarina y otros derivados de la cumarina) y los agentes antiplaquetarios (aspirina y otros), reducen el riesgo de accidentes cerebrovasculares en los pacientes con fibrilación auricular. En esta revisión de ocho ensayos aleatorios, con 9598 pacientes, queda demostrado que los anticoagulantes orales reducen en un tercio el riesgo de accidentes cerebrovasculares en pacientes con FA no valvular y sin accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio previos en comparación con los antiplaquetarios solos. Los antiplaquetarios reducen en un 20% los accidentes cerebrovasculares en los pacientes con FA en comparación con ningún tratamiento, ofreciendo una opción terapéutica menos efectiva para los que no fueron considerados elegibles para el tratamiento de anticoagulación. El límite del beneficio absoluto que garantiza la anticoagulación sigue siendo polémico, y depende de las preferencias del paciente y la disponibilidad de una óptima monitorización de la anticoagulación.

Conclusiones de los autores: 

La warfarina de dosis corregida y los anticoagulantes orales relacionados reducen los accidentes cerebrovasculares, los accidentes cerebrovasculares incapacitantes y otros eventos vasculares graves en los pacientes con FA no valvular, aproximadamente un tercio, en comparación con el tratamiento antiplaquetario.

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Antecedentes: 

La fibrilación auricular (FA) no valvular implica un mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares mediado por la embolia de los trombos precipitados por la estasis que se origina en la orejuela auricular izquierda. Se comprobó que los anticoagulantes y antiplaquetarios orales son efectivos para la prevención de accidentes cerebrovasculares en la mayoría de los pacientes de alto riesgo de eventos vasculares, pero la prevención primaria de accidentes cerebrovasculares justifica que sea considerada por separado en los pacientes con FA no valvular debido al supuesto mecanismo cardioembólico de la mayoría de los accidentes cerebrovasculares en pacientes con FA.

Objetivos: 

Caracterizar el efecto relativo del tratamiento anticoagulante oral (ACO) a largo plazo comparado con el tratamiento antiplaquetario (TAP) en los eventos vasculares graves en pacientes con FA no valvular y sin antecedentes de accidentes cerebrovasculares o ataques isquémicos transitorios (AIT).

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (Junio 2006). También se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)(The Cochrane Library número 2, 2006), MEDLINE (1966 hasta junio 2006) y en EMBASE (1980 hasta junio 2006). Se estableció contacto con la Colaboración de Fibrilación Auricular (CFA) y con los expertos que trabajaban en el área para identificar ensayos no publicados y en curso.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos aleatorios sin factores de confusión en los cuales se comparó el tratamiento anticoagulante oral de dosis ajustada a largo plazo (más de cuatro semanas) con el tratamiento antiplaquetario en pacientes con FA crónica no valvular.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores seleccionaron los ensayos de forma independiente para su inclusión, evaluaron la calidad y extrajeron los datos. Se utilizó el método de Peto para combinar los odds ratios después de evaluar la heterogeneidad.

Resultados principales: 

Ocho ensayos aleatorios, con 9598 pacientes, probaron la warfarina de dosis ajustada versus aspirina (en dosis que oscilaron entre 75 y 325 mg/día) en pacientes con FA sin accidente cerebrovascular o AIT previos. La media de seguimiento global fue de 1,9 años/participante. Los anticoagulantes orales se asociaron con un menor riesgo de todos los accidentes cerebrovasculares (odds ratio [OR]: 0,68; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,54 a 0,85), de accidentes cerebrovasculares isquémicos (OR: 0,53; IC del 95%: 0,41 a 0,68), y de embolia sistémica (OR: 0,48; IC del 95%: 0,25 a 0,90). Todos los accidentes cerebrovasculares incapacitantes o fatales (OR 0,71; IC del 95%: 0,59 a 1,04) y el infarto de miocardio (OR 0,69; IC del 95%: 0,47 a 1,01) se redujeron de manera considerable pero no significativa con los anticoagulantes orales. La muerte por causa vascular (OR 0,93; IC del 95%: 0,75 a 1,15) y la mortalidad por todas las causas (OR 0,99; IC del 95%: 0,83 a 1,18), fueron similares con estos tratamientos. Las hemorragias intracraneales (OR 1,98; IC del 95%: 1,20 a 3,28) aumentaron con el tratamiento con anticoagulantes orales.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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