Interrupciones estructuradas de tratamiento (IET) para la infección por VIH crónica no suprimida en adultos

Se han estudiado las interrupciones estructuradas de tratamientos (IET) del tratamiento antirretroviral (TAR) como estrategia alternativa en el tratamiento de los pacientes con infección por VIH crónica desde 1999. La investigación de las interrupciones del tratamiento (también llamada "vacaciones de tratamiento") se realizó inicialmente en pacientes que buscaban aliviar la fatiga al tratamiento, reducir los efectos indeseables relacionados con el fármaco y mejorar la calidad de vida. En los pacientes con fracaso del TAR, se ha implementado la interrupción del tratamiento para detener la progresión de la resistencia al fármaco del VIH en el régimen que fracasó, preservando las opciones de tratamiento posteriores. En los pacientes con resistencia a múltiples fármacos, algunos estudios tempranos sugirieron que la interrupción del TAR podría mejorar la respuesta posterior al TAR. Más recientemente, se ha propuesto la IET como una manera de reducir el costo del tratamiento del VIH en ámbitos con recursos limitados.

Se realizó una revisión sistemática de las pruebas en relación con IET en personas con infección por VIH crónica, no suprimida y resistente a múltiples fármacos. De acuerdo con los ensayos completos que se analizaron, la gran mayoría de las pruebas sugieren más daños que beneficios de la interrupción del TAR en los pacientes con infección por VIH crónica, con fracaso del tratamiento debido a un VIH resistente a múltiples fármacos. Las pruebas no apoyan el uso de la IET con esos pacientes.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas actuales disponibles principalmente apuntan a la falta de un beneficio de la IET antes de cambiar de tratamiento, en los pacientes con viremia no suprimida del VIH a pesar del TAR. Hay pruebas de daños al intentar la IET en pacientes con enfermedad por VIH relativamente avanzada, debido a la disminución asociada de células CD4 y al mayor riesgo de progresión clínica de la enfermedad. En este momento, no existen pruebas para recomendar el uso de la IET en esta categoría clínica de pacientes con fracaso del tratamiento.

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Antecedentes: 

Se han investigado las interrupciones estructuradas de tratamiento (IET) del tratamiento antirretroviral (TAR) como parte de estrategias nuevas de tratamiento, con diferentes propósitos y objetivos según las poblaciones involucradas. Estas poblaciones incluyen: 1) pacientes que comienzan TAR durante la infección por VIH aguda; 2) pacientes con infección por VIH crónica, con TAR, con viremia suprimida con éxito; y 3) pacientes con infección por VIH crónica y fracaso del tratamiento, con viremia persistente debido al VIH resistente a múltiples fármacos (Hirschel 2001; Deeks 2002; Miller 2003).

En una revisión Cochrane anterior (Pai 2005), se habían resumido las pruebas acerca de los efectos de la IET en la infección por VIH crónica suprimida. En esta revisión, se resumen las pruebas sobre IET en pacientes con infección por VIH crónica no suprimida debido al VIH resistente al fármaco. La infección por VIH no suprimida describe a los pacientes que no pueden suprimir la viremia, debido a la presencia del virus resistente a múltiples fármacos. También se denomina fracaso del tratamiento.

La resistencia del fármaco se identifica mediante la presencia de mutaciones resistentes en el valor inicial.

Las IET como estrategia de tratamiento en los pacientes infectados por VIH con viremia crónica no suprimida incluyen la interrupción del TAR en ámbito clínicos controlados, durante un período de tiempo prestablecido. Estas interrupciones poseen diferentes objetivos, incluido lo siguiente: 1) permitir que el virus natural reaparezca y reemplace al virus mutante resistente, con el fin de mejorar la eficacia de un régimen de TAR posterior; 2) detener el desarrollo de la resistencia al fármaco y preservar las opciones de tratamiento posteriores; 3) aliviar la fatiga al tratamiento y reducir los efectos adversos relacionados con los fármacos; y 4) mejorar la calidad de vida (Miller 2003; Montaner 2001; Vella 2000;).

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión sistemática fue sintetizar las pruebas sobre los efectos de las interrupciones estructuradas del tratamiento en pacientes adultos con infección por VIH crónica suprimida.

Estrategia de búsqueda (: 

Se incluyeron todos los estudios de intervención disponibles (ensayos controlados aleatorios y ensayos no aleatorios) realizados en pacientes infectados por VIH de todo el mundo. Se hicieron búsquedas en nueve bases de datos que cubrían el periodo desde enero 1996 hasta febrero 2006. También se analizaron bibliografías de estudios pertinentes y se estableció contacto con los expertos en el área para identificar investigaciones no publicadas, resúmenes y ensayos en curso.

En el primer análisis, se identificó un total de 3186 citas posiblemente aptas de nueve bases de datos y se identificaron las fuentes, de las cuales se excluyeron 2047 citas duplicadas. Las 1139 citas restantes se analizaron detalladamente, y se excluyeron 951 citas de estudios modelos, estudios en animales, informes de casos y artículos de opinión. Como se muestra en la Figura 01, se identificaron 188 citas en el segundo análisis como pertinentes para el cribaje (screening) del texto completo. De éstas, 60 estudios científicos básicos, se excluyeron los artículos editoriales y resúmenes, y se recuperaron 128 artículos de texto completo. En el tercer análisis, se examinaron todos los artículos de texto completo para su elegibilidad en la revisión. Se los subclasificó en tres categorías: 1) infección por VIH crónica suprimida; 2) infección por VIH crónica no suprimida; y 3) infección por VIH aguda. Se excluyeron más estudios si los resúmenes no contenían suficiente información para la inclusión en las revisiones. Finalmente, se clasificó un total de 62 estudios en las categorías crónica suprimida, aguda y crónica no suprimida. De éstos, 17 ensayos cumplieron los criterios de elegibilidad para esta revisión.

Criterios de selección: 

Criterios de inclusion
Todos los ensayos controlados disponibles, aleatorios o no aleatorios, que investigaban las interrupciones planificadas del tratamiento en pacientes con infección por VIH crónica no suprimida. También se incluyeron estudios piloto tempranos prospectivos no aleatorios sobre las interrupciones del tratamiento, con duración fija y variable. Además, se incluyeron los resúmenes pertinentes sobre ensayos controlados aleatorios, si tenían información suficiente.

Criterios de exclusión
Se excluyeron los artículos editoriales, revisiones, estudios modelo y estudios científicos básicos. Los estudios sobre IET en pacientes con infección por VIH crónica suprimida se resumieron en otra revisión. Esta revisión no tiene en cuenta los estudios sobre IET en la infección por VIH primaria.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la elegibilidad y la calidad de los estudios. Los desacuerdos se resolvieron mediante consulta con un tercer revisor.

La revisión incluyó un total de 17 estudios sobre IET. Sin embargo, debido a la heterogeneidad significativa entre los estudios (es decir, en el diseño del estudio, las poblaciones, las características iniciales, los resultados informados; y en el informe de las medidas del efecto, las proporciones de riesgo y las razones de riesgo), no se consideró apropiado realizar un metanálisis.

Resultados principales: 

En los ensayos piloto tempranos no aleatorios se destacó un patrón entre los estudios. Durante la interrupción del tratamiento, se informó una disminución en los recuentos de células CD4, un aumento en la carga viral y un cambio en el nivel de resistencia genotípica al fármaco hacia un virus del VIH más de tipo natural. Esto sugiere que se puede usar IET para aumentar la sensibilidad del fármaco a un régimen de rescate optimizado al reiniciar el tratamiento. Estos estudios generaron datos e hipótesis útiles que posteriormente se investigaron en ensayos controlados aleatorios.

Los ensayos controlados aleatorios se consideraron de calidad alta. De los ocho ensayos controlados aleatorios analizados, siete se habían completado, mientras que uno estaba en curso y continúa cegado. De los siete ensayos controlados aleatorios completados, seis informaron patrones virológicos e inmunológicos coherentes, y no encontraron un beneficio significativo en la respuesta virológica al TAR posterior en el brazo de IET, comparado con el brazo de control. Además, el ensayo aleatorio completado más amplio informó un mayor número de eventos clínicos de progresión de la enfermedad y pruebas de una repercusión negativa prolongada en los recuentos de células CD4 en el brazo de IET (Beatty 2005; Benson 2004; Deeks 2001; Lawrence 2003; Walmsley 2005; Ruiz 2003).

El único ECA con resultados que difieren de los otros (mega-TARSA) y que informó un beneficio virológico e inmunológico significativo debido a la IET, estableció una duración menor de la IET y un régimen de TAR de rescate de ocho a nueve fármacos. También había diferencias en las características en la población de pacientes con este estudio, que estaba dirigido a aquellos con enfermedad por VIH muy avanzada (Katlama 2004).

A pesar de que se esperan resultados no cegados del octavo ECA (OPTIMA), las pruebas hasta el momento no apoyan la IET en el ámbito de la infección por VIH crónica no suprimida con fracaso del tratamiento antirretroviral (Brown 2004; Holodniy 2004; Kyriakides 2002; Singer 2006).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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