Moduladores del ácido gamma aminobutírico para la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona

Pregunta de la revisión

¿Los medicamentos que promueven los efectos del compuesto químico cerebral ácido gamma aminobutírico (GABA) retrasan la evolución de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA)?

Antecedentes

La ELA, que también se conoce como enfermedad de la neurona motora (EMN), es una enfermedad que afecta las neuronas motoras del cerebro y la médula espinal. Un paciente con ELA pierde gradualmente la capacidad de controlar el movimiento. En cerca de dos tercios de los pacientes con ELA, la enfermedad afecta primero a los brazos, y luego se agrega la dificultad para caminar. Los músculos de la faringe también puede debilitarse, lo cual afecta la deglución y el habla. A medida que progresa la enfermedad, empeora la atrofia muscular, con rigidez, calambres y pérdida de la capacidad para movilizarse. La muerte se produce en general en el término de dos a cinco años.

El glutamato es un mediador químico cerebral que estimula las neuronas motoras. La sobreproducción de glutamato probablemente sea la causa del daño a la neurona motora en la ELA. La molécula de GABA reduce los efectos del glutamato. Los fármacos que aumentan la actividad del GABA (moduladores del GABA), como la gabapentina y el baclofeno, son posibles tratamientos para la ELA. Esta es la primera revisión sistemática de las pruebas de los ensayos clínicos sobre moduladores del GABA para la ELA.

Características de los estudios

En una búsqueda sistemática de la bibliografía médica se hallaron dos ensayos aleatorios de gabapentina en comparación con placebo (tratamiento inactivo). El mismo equipo de científicos realizó ambos ensayos, que fueron patrocinados por el fabricante del fármaco. Los ensayos incorporaron un total de 355 pacientes con ELA. El tratamiento con gabapentina duró seis y nueve meses. No se encontró ningún ensayo de baclofeno u otros moduladores del GABA para la ELA que reunieran los criterios de selección. Los ensayos de gabapentina se consideraron bien realizados.

Resultados clave y calidad de las pruebas

Ninguno de los ensayos tuvo una duración suficiente para poder informar la supervivencia a un año. Los resultados combinados de los dos estudios (274 pacientes) aportaron pruebas de alta calidad de poca o ninguna diferencia en la supervivencia estimada a un año, la tasa de deterioro de la función respiratoria o la tasa de disminución en la fuerza del brazo en los pacientes tratados con gabapentina en comparación con los tratados con placebo. Un ensayo (128 pacientes) midió la calidad de vida y el deterioro mensual en la función (con la ALS Functional Rating Scale). Hubo poca o ninguna diferencia en la ALS Functional Rating Scale (ALSFRS) o la calidad de vida entre el grupo de gabapentina y el grupo de placebo.

Los pacientes que recibieron gabapentina presentaron más mareos, somnolencia y edema de miembros que los que tomaron placebo cuando se combinaron los datos de ambos ensayos (353 participantes). La fatiga y las caídas se presentaron con mayor frecuencia con la gabapentina que con placebo en un ensayo, pero cuando se combinaron los datos de la fatiga de ambos ensayos, no hubo diferencias claras entre los grupos.

En conclusión, las pruebas de alta calidad indican que la gabapentina no extiende la supervivencia ni enlentece la tasa de disminución de la fuerza muscular ni la función respiratoria. Las pruebas de calidad moderada no muestran ningún efecto sobre la calidad de vida ni el deterioro en la ALSFRS. No se han estudiado en ensayos aleatorios otros moduladores del GABA.

Las pruebas están actualizadas hasta agosto 2016.

Conclusiones de los autores: 

Según las pruebas de alta calidad, la gabapentina no es efectiva para el tratamiento de la ELA. No prolonga la supervivencia ni desacelera la tasa de disminución de la fuerza muscular ni la función respiratoria y, sobre la base de pruebas de calidad moderada, probablemente no mejore la calidad de vida ni el deterioro mensual progresivo en la ALSFRS. No se han estudiado en ensayos aleatorios otros moduladores del GABA.

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Antecedentes: 

El desequilibrio del ácido gamma aminobutírico (GABA) y moduladores relacionados se ha implicado como un factor importante en la patogenia de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), también conocida como enfermedad de la motoneurona (EMN). En este sentido, se han investigado ampliamente la función y el mecanismo de acción de la gabapentina y el baclofeno, aunque se han obtenido resultados contradictorios. Esta es la primera revisión sistemática para evaluar los ensayos clínicos de los moduladores del GABA para el tratamiento de la ELA.

Objetivos: 

Examinar la eficacia de la gabapentina, el baclofeno u otros moduladores del GABA para diferir la evolución de la ELA y evaluar los efectos adversos de estas intervenciones.

Estrategia de búsqueda (: 

El 16 agosto 2016, se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane Neuromuscular (Cochrane Neuromuscular Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, CINAHL Plus, AMED y en LILACS. Además, se revisaron las bibliografías de los ensayos encontrados para identificar otros ensayos, y se contactó con los autores de los ensayos para identificar resultados no publicados relevantes o ensayos clínicos adicionales. El 30 de agosto de 2016, se realizaron búsquedas en dos registros de ensayos clínicos.

Criterios de selección: 

Tipos de estudios: ensayos controlados cuasialeatorios y ensayos controlados aleatorios (ECA) doble ciego

Tipos de participantes: adultos con un diagnóstico de ELA probable o definitivo

Tipos de intervenciones: gabapentina, baclofeno u otros moduladores del GABA comparados con placebo, ningún tratamiento o entre sí

Resultado primario: supervivencia a un año de la incorporación en el estudio

Resultados secundarios: tasa individual de disminución de la contracción isométrica voluntaria máxima (CIVM), expresada como megapuntuación del brazo; tasa de disminución del porcentaje previsto de la capacidad vital forzada (CVF); tasa de disminución de la ALS Functional Rating Scale (ALSFRS); calidad de vida relacionada con la salud; supervivencia evaluada con los riesgos agrupados; y eventos adversos

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de la revisión revisaron de forma independiente los títulos y resúmenes identificados mediante las búsquedas. Los autores de la revisión obtuvieron y analizaron de forma independiente los datos individuales de los participantes originales de cada estudio incluido; otros autores de la revisión y el jefe de editores del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares verificaron los datos de resultados. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los estudios incluidos.

Resultados principales: 

Se identificaron dos ECA doble ciego del tratamiento con gabapentina en la ELA para la inclusión en esta revisión. No se encontró ningún ECA apto de baclofeno u otros moduladores del GABA. Los estudios seleccionados eran ensayos de fase II y III, de seis y nueve meses de duración, respectivamente. Fueron de alta comparabilidad porque los dos fueron comparaciones de gabapentina oral y placebo, realizadas por los mismos investigadores. Los ensayos incorporaron a 355 pacientes con ELA: 80 en el grupo de gabapentina y 72 en el grupo de placebo en el primer ensayo (fase II), y 101 en el grupo de gabapentina y 102 en el grupo de placebo en el segundo ensayo (fase III). Ningún ensayo fue lo suficientemente prolongado como para informar la supervivencia a un año, que era el resultado primario. Se halló poca o ninguna diferencia en la supervivencia a un año calculada entre el grupo tratado y el grupo de placebo (78% versus 77%, P = 0,63 con la prueba del rango logarítmico; pruebas de alta calidad). Además, se halló poca o ninguna diferencia en la tasa de disminución de la CIVM expresada como megapuntuación del brazo o la tasa de disminución de la CVF (pruebas de alta calidad). Un ensayo investigó la disminución mensual en la ALSFRS y la calidad de vida medida con 12-Item Short Form Survey (SF-12), y encontró poca o ninguna diferencia entre los grupos (pruebas de calidad moderada). Los ensayos informaron eventos adversos similares. Los pacientes que tomaron la gabapentina con molestias significativas, sobre la base de los análisis de los datos combinados, presentaron mareos, somnolencia y edema de miembros (pruebas de alta calidad). La fatiga y las caídas se presentaron con mayor frecuencia con la gabapentina que con placebo en un ensayo, pero cuando se combinaron los datos de la fatiga de ambos ensayos, no hubo diferencias claras entre los grupos. Se evaluó que el riesgo general de sesgo en los ensayos incluidos era bajo.

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