Tratamiento farmacológico para el trastorno límite de la personalidad

Muchos pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP) reciben tratamiento médico. Sin embargo, no hay fármacos disponibles para el tratamiento del TLP específicamente. La mayoría de las veces un determinado fármaco se elige debido a sus propiedades conocidas para el tratamiento de trastornos asociados, o por los síntomas de la enfermedad por TLP que también se sabe que están presentes en otras afecciones, como los trastornos depresivos, psicóticos o de ansiedad. El propio TLP se caracteriza por un patrón generalizado de inestabilidad en la regulación de los afectos (con síntomas como la ira inapropiada, sentimientos crónicos de vacío e inestabilidad afectiva), el control de los impulsos (síntomas: automutilación o comportamiento suicida, ideación o amenazas de suicidio para los demás), problemas interpersonales (síntomas: esfuerzos frenéticos por evitar el abandono, patrones de relaciones inestables con idealización y depreciación de los demás), y problemas cognitivo-perceptivos (síntomas: perturbación de la identidad en cuanto a la percepción de sí mismo, pensamientos paranoicos transitorios o sentimientos de disociación en situaciones de estrés). Esta revisión tuvo como objetivo resumir la evidencia actual de los efectos del tratamiento farmacológico en el TLP a partir de ensayos aleatorizados de calidad alta.

Los estudios disponibles probaron los efectos del tratamiento antipsicótico, antidepresivo y estabilizador del estado de ánimo en el TLP. Además, se probó el suplemento dietético de ácido graso omega-3 (habitualmente derivado del pescado) que se supone que tiene efectos estabilizadores del estado de ánimo. Se incluyeron 28 estudios con 1742 participantes.

Los resultados tendieron a indicar un efecto beneficioso del uso de los antipsicóticos de segunda generación, los estabilizadores del estado de ánimo y los ácidos grasos omega-3, pero la mayoría de las estimaciones de los efectos se basaban en los efectos de un solo estudio, por lo que sería útil repetirlos. Además, no se ha evaluado el uso a largo plazo de estos fármacos. La escasa información disponible en las comparaciones individuales indicó efectos marginales en el caso de los antipsicóticos y los antidepresivos de primera generación.

Los datos también indicaron que puede haber un aumento del comportamiento autodestructivo en los pacientes tratados con olanzapina. En general, se debe prestar atención a los efectos adversos. La mayoría de los ensayos no proporcionaron datos detallados de los efectos adversos y, por lo tanto, no se pudieron considerar en esta revisión. Se supuso que sus efectos fueron similares a los presentados por los pacientes con otras afecciones. Los datos disponibles de los estudios aquí incluidos indicaron que los efectos adversos incluyeron aumento de peso, sedación y cambio de los parámetros del hemograma con el tratamiento con olanzapina, y pérdida de peso con el topiramato. Se identificaron muy pocos efectos beneficiosos de los antipsicóticos y los antidepresivos de primera generación. Sin embargo, pueden ser útiles en presencia de problemas comórbidos que no forman parte de la patología central del TLP, pero que a menudo se pueden encontrar en pacientes con TLP.

Hay pocos resultados de estudios por comparación de fármacos, con un número reducido de participantes incluidos. Así pues, los resultados actuales de los ensayos y la presente revisión no son sólidos y se pueden modificar fácilmente con la realización de futuros estudios de investigación. Además, es posible que los estudios no reflejen adecuadamente varias características de los contextos clínicos (entre otras, las características de los pacientes y la duración de las intervenciones y los períodos de observación).

Conclusiones de los autores: 

La evidencia disponible indica algunos efectos beneficiosos con los antipsicóticos de segunda generación, los estabilizadores del estado de ánimo y la suplementación dietética con ácidos grasos omega-3. Sin embargo, ésta se basan principalmente en las estimaciones de los efectos de un solo estudio. Los antidepresivos no están ampliamente respaldados para el tratamiento del TLP, pero pueden ser útiles en presencia de afecciones comórbidas. Ningún fármaco influyó significativamente en la gravedad general del TLP. No hay resultados prometedores en los síntomas centrales del TLP de sentimientos crónicos de vacío, perturbación de la identidad y abandono. Las conclusiones se deben establecer de forma cuidadosa a la luz de varias limitaciones de la evidencia de los ECA que limitan la aplicabilidad a los contextos clínicos cotidianos (entre otras, las características de los pacientes y la duración de las intervenciones y los períodos de observación).

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Antecedentes: 

Los fármacos se utilizan ampliamente en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad (TLP), se eligen por sus propiedades conocidas en otros trastornos psiquiátricos ("uso no indicado"), y se dirigen principalmente a grupos de síntomas afectivos o impulsivos.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento con fármacos en pacientes con TLP.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en las bases de datos bibliográficas según la estrategia del Grupo Cochrane de Problemas de Desarrollo, Psicosociales y de Aprendizaje (Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group) hasta septiembre de 2009, en las listas de referencias de los artículos y se estableció contacto con los investigadores en el campo.

Criterios de selección: 

Estudios aleatorizados que compararon fármacos versus placebo o fármacos versus fármacos en pacientes con TLP. Los resultados incluyeron la gravedad general del TLP, las distintas facetas de los síntomas del TLP según los criterios del DSM-IV, la psicopatología asociada no específica del TLP, el desgaste y los efectos adversos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, seleccionaron los ensayos, evaluaron la calidad y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 28 ensayos con un total de 1742 participantes. Se probaron antipsicóticos de primera generación (decanoato de flupentixol, haloperidol, tiotixeno); antipsicóticos de segunda generación (aripirazol, olanzapina, ziprasidona), estabilizadores del estado de ánimo (carbamazepina, valproato semisódico, lamotrigina, topiramato), antidepresivos (amitriptilina, fluoxetina, fluvoxamina, sulfato de fenelzina, mianserina) y suplementos dietéticos (ácido graso omega-3). Los antipsicóticos de primera generación se probaron en los ensayos más antiguos, mientras que los estudios recientes se centraron en los antipsicóticos de segunda generación y en los estabilizadores del estado de ánimo. Los datos fueron escasos para las comparaciones individuales, lo que indica efectos marginales de los antipsicóticos y los antidepresivos de primera generación.

Los hallazgos apoyaron el uso de los antipsicóticos de segunda generación, los estabilizadores del estado de ánimo y los ácidos grasos omega-3, pero requieren ser replicados, ya que la mayoría de las estimaciones de los efectos se basaron en estudios individuales. No se ha evaluado el uso a largo plazo de estos fármacos.

Los datos de los eventos adversos fueron escasos, excepto con la olanzapina. Hubo un posible aumento del comportamiento autodestructivo, un aumento de peso significativo, sedación y cambios en los parámetros de los hemogramas con la olanzapina. Se observó una disminución significativa del peso corporal con el tratamiento con topiramato. Todos los fármacos fueron bien tolerados en términos de desgaste.

Las comparaciones directas de fármacos comprendieron dos antipsicóticos de primera generación (loxapina versus clorpromazina), un antipsicótico de primera generación contra un antidepresivo (haloperidol versus amitriptilina; haloperidol versus sulfato de fenelzina), y un antipsicótico de segunda generación contra un antidepresivo (olanzapina versus fluoxetina). Los datos indicaron mejores resultados en el caso del sulfato de fenelzina, pero no hubo diferencias significativas en las demás comparaciones, excepto la olanzapina, que mostró más aumento de peso y sedación que la fluoxetina. El único ensayo que evaluó el tratamiento con un fármaco solo versus combinado (olanzapina versus olanzapina más fluoxetina; fluoxetina versus fluoxetina más olanzapina) no mostró diferencias significativas en los resultados.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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