Drenaje con tubo en T versus cierre primario después de la exploración laparoscópica del colédoco

El hígado tiene diversas funciones. La producción de bilis es una de estas funciones. La bilis es necesaria para la digestión de la grasa y la eliminación de ciertos subproductos de desecho del hígado. La bilis producida en el hígado se almacena temporalmente en la vesícula biliar. Al comer alimentos grasos, la vesícula biliar libera la bilis en el intestino delgado. El colédoco es el conducto a través del que la bilis fluye del hígado a la vesícula biliar, y de allí al intestino delgado. Los cálculos pueden dificultar el flujo de la bilis de la vesícula biliar al intestino delgado. Generalmente, dichos cálculos se forman en la vesícula biliar y migran al colédoco. La obstrucción del flujo de la bilis puede provocar ictericia. Dichos cálculos generalmente se eliminan con el uso de un endoscopio (al introducir un instrumento equipado con una cámara a través de la boca y el intestino delgado) antes de la extracción por mínimo acceso de los cálculos biliares (colecistectomía laparoscópica) o como parte de la extracción por mínimo acceso de los cálculos biliares (exploración laparoscópica del colédoco). La exploración laparoscópica del colédoco solamente se puede realizar en centros muy especializados, por lo que el método utilizado habitualmente para tratar los cálculos en el colédoco es la eliminación endoscópica de los cálculos del colédoco. Lo anterior incluye la exploración del colédoco mediante instrumentos o una cámara, o ambos, que se introducen en el colédoco generalmente mediante un corte realizado en el mismo. Después que se eliminan los cálculos, se sutura el orificio en el colédoco. Tradicionalmente, los cirujanos han utilizado un tubo en T a través del corte en el colédoco, aunque sellan el conducto cístico cuando la exploración se realiza a través del conducto cístico. El tubo en T tiene la forma de la letra inglesa "T" como su nombre indica. La parte superior de la letra "T" se coloca dentro del colédoco, mientras la parte inferior larga de la letra "T" se sitúa fuera del abdomen mediante un corte pequeño y se conecta a una bolsa. Esta sonda se inserta con la intención de prevenir la acumulación de bilis en el colédoco debido al edema temporal, que es frecuente después de cualquier corte en cualquier parte del cuerpo. La acumulación de bilis junto con el edema puede potencialmente impedir la cicatrización del conducto biliar, lo que provoca la pérdida de bilis del colédoco hacia el abdomen. La pérdida biliar no controlada puede ser potencialmente mortal cuando no se reconoce y no se trata de forma apropiada. Además de actuar como un drenaje de la bilis del colédoco al exterior, se puede inyectar colorante en el tubo en T y utilizar una radiografía para detectar cualquier cálculo residual. Una vez que se confirma la ausencia de cálculos residuales, se extrae el tubo en T. Sin embargo, los cirujanos tienen preocupación acerca del pequeño orificio que el tubo en T deja después de la extracción. Normalmente, este pequeño orificio en el colédoco sana sin secuelas, pero en algunos pacientes, la bilis puede drenar a través del orificio y provocar el mismo problema que se trata de prevenir con el tubo en T. Por lo tanto, el uso del tubo en T después de la exploración laparoscópica del colédoco es un tema polémico. Se intentó responder a la pregunta de si el drenaje con tubo en T es mejor que el cierre primario (sutura del corte en el conducto biliar sin un tubo en T) después de la exploración laparoscópica del colédoco mediante la evaluación de toda la información disponible de los ensayos clínicos aleatorios de la bibliografía. Los ensayos clínicos aleatorios son un tipo especial de estudio clínico que proporcionan la respuesta más exacta si se realizan de forma correcta.

Se identificó un total de tres ensayos con 295 participantes, de los cuales 148 fueron seleccionados al azar para recibir el cierre primario y los pacientes restantes fueron sometidos al drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica del colédoco. Los tres ensayos estuvieron en riesgo alto de sesgo (riesgo de subestimar o sobrestimar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la intervención). No se produjeron muertes en ningún grupo. No hubo diferencias significativas en la tasa de complicación grave (aproximadamente 97 complicaciones por 1000 pacientes en el grupo de tubo en T versus 61 complicaciones por 1000 participantes en el grupo de cierre primario) ni en la proporción de participantes que desarrollaron complicaciones graves (11,3% en el grupo de tubo en T versus 6,2% en el grupo de cierre primario). Aunque el número de muertes y las tasas de complicación en el grupo de tubo en T parecieron ser más del doble de los del grupo de cierre primario, existe la posibilidad de que dicha observación no sea real, sino que la diferencia haya ocurrido por azar (similar a que hay una oportunidad en ocho de lanzar una moneda y que salga cara o cruz cuatro veces seguidas). Por este motivo, no es posible confiar suficientemente desde un punto de vista científico en que estas diferencias no se debieron sólo al azar y esta sea la razón por la cual se declaró que no hubo diferencias “significativas”. Desde luego, si verdaderamente existen diferencias de este tipo, serían clínicamente importantes. Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida de los participantes. El tiempo quirúrgico promedio fue significativamente mayor en el grupo de tubo en T que en el grupo de cierre primario (en cerca de 20 minutos). La estancia hospitalaria promedio fue significativamente más larga en el grupo con tubo en T que en el grupo de cierre primario (en cerca de tres días). Los participantes retornaron al trabajo significativamente más tarde en el grupo de tubo en T que en el grupo de cierre primario (en cerca de ocho días). El uso del tubo en T parece aumentar el costo sin proporcionar efectos beneficiosos a los pacientes. Se necesitan ensayos aleatorios adicionales con riesgo bajo de sesgo (pocas posibilidades de establecer conclusiones erróneas debido a los prejuicios de los profesionales sanitarios, los investigadores, o los pacientes) y períodos de seguimiento más largos. Hasta que los resultados de dichos ensayos estén disponibles, no se aconseja el uso habitual del tubo en T después de la exploración laparoscópica del colédoco.

Conclusiones de los autores: 

El drenaje con tubo en T pareció dar lugar a un tiempo quirúrgico y a una estancia hospitalaria significativamente mayores en comparación con el cierre primario, sin pruebas evidentes de efectos beneficiosos después de la exploración laparoscópica del colédoco. Según las pruebas actualmente disponibles, no hay justificación para el uso sistemático del drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica del colédoco en pacientes con cálculos en este conducto. Es posible que se necesiten más ensayos aleatorios que comparen los efectos del drenaje con tubo en T versus el cierre primario después de la exploración laparoscópica del colédoco. Dichos ensayos deben tener bajo riesgo de sesgo y evaluar efectos beneficiosos y perjudiciales a largo plazo, incluidas las complicaciones a largo plazo como la estenosis biliar y la recurrencia de los cálculos del colédoco.

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Antecedentes: 

El drenaje con tubo en T puede prevenir la pérdida biliar del tracto biliar después de la exploración del conducto biliar y ofrece un acceso posoperatorio a los conductos biliares para la visualización y la exploración. El uso del drenaje con tubo en T después de la exploración laparoscópica del colédoco es polémico.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del drenaje con tubo en T versus cierre primario después de la exploración laparoscópica del colédoco.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, y en Science Citation Index Expanded hasta abril de 2013.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios que compararon el drenaje con tubo en T versus el cierre primario después de la exploración laparoscópica del colédoco.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos de los cuatro autores identificaron de forma independiente los estudios para su inclusión y extrajeron los datos. Los datos se analizaron con el modelo de efectos fijos y con el modelo de efectos aleatorios mediante análisis con Review Manager (RevMan). Para cada resultado, se calculó el cociente de riesgos (CR), el cociente de tasas (CT) o la diferencia de medias (DM) con los intervalos de confianza (IC) del 95%, según el análisis por intención de tratar.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres ensayos que aleatorizaron a 295 participantes: 147 al drenaje con tubo en T versus 148 al cierre primario. Todos los ensayos presentaban un riesgo de sesgo elevado. Ningún paciente murió en el período de seguimiento. No hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes con morbilidad grave (17/147 [porcentaje ponderado 11,3%] en el grupo de drenaje con tubo en T versus 9/148 [6,1%] en el grupo de cierre primario; CR 1,86; IC del 95%: 0,87 a 3,96; tres ensayos) ni se encontraron diferencias significativas en las tasas de morbilidad grave (tasa ponderada de morbilidad grave = 97 eventos por 1000 pacientes en los participantes asignados al azar al drenaje con tubo en T versus tasa de morbilidad grave = 61 eventos por 1000 pacientes en el grupo de cierre primario; CR 1,59; IC del 95%: 0,66 a 3,83; tres ensayos). En ninguno de los ensayos se informó la calidad de vida. El tiempo quirúrgico fue significativamente mayor en el grupo de drenaje con tubo en T comparado con el grupo de cierre primario (DM 21,22 minutos; IC del 95%: 12,44 minutos a 30,00 minutos; tres ensayos). La estancia hospitalaria fue significativamente más prolongada en el grupo de drenaje con tubo en T comparado con el grupo de cierre primario (DM 3,26 días; IC del 95%: 2,49 a 4,04 días; tres ensayos). De acuerdo a un ensayo, los participantes asignados al azar al drenaje con tubo en T retornaron al trabajo aproximadamente ocho días después que los participantes asignados al azar al grupo de cierre primario (p < 0,005).

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