Procedimientos de endodoncia para el retratamiento de las lesiones periapicales

Pregunta de la revisión

Se procuraba determinar la mejor forma de tratar de nuevo a los pacientes en los que ha fallado el tratamiento del conducto radicular. Se deseaba saber si es mejor el retratamiento quirúrgico o no quirúrgico, y si el uso de materiales, dispositivos o procedimientos específicos en la intervención quirúrgica podría mejorar la cicatrización de la lesión o reducir el malestar del paciente después de la cirugía. Esta revisión actualiza una publicada en 2008.

Antecedentes

En el tratamiento del conducto radicular, se retira la pulpa infectada del diente, y la cavidad de la raíz se desinfecta y se rellena con un material de sellado. Sin embargo, si los microorganismos que causaron la infección no se eliminan completamente, después de algún tiempo pueden causar una enfermedad en el final de la raíz, llamada lesión periapical. El tratamiento para esta afección requiere una segunda intervención, que puede realizarse de la misma manera que el primer tratamiento, desde la corona en el conducto radicular, para eliminar el excipiente existente y limpiar y desinfectar lo mejor posible antes de sellarlo nuevamente. Como alternativa, si este procedimiento fracasara, o si no fuese factible, puede utilizarse una intervención quirúrgica.

Características de los estudios

Se realizó una amplia búsqueda de la literatura médica y dental hasta el 10 de febrero de 2016. Se identificaron 20 estudios que asignaron al azar a los participantes a grupos que recibieron diferentes formas de retratamiento de las lesiones periapicales. Estos estudios evaluaron nueve comparaciones diferentes: tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico (dos estudios, uno controló a los participantes por hasta diez años); dos técnicas radiográficas de diagnóstico (un estudio); la aparición de infección postoperatoria con o sin antibióticos (un estudio); uso de diferentes dispositivos para la mejoría del criterio del cirujano durante los pasos más críticos del procedimiento quirúrgico (un estudio); la apariencia estética de la encía próxima al diente tratado y el dolor después de la cirugía cuando se utilizaron dos tipos diferentes de incisión gingival (dos estudios); el uso de dispositivos ultrasónicos mínimamente invasivos o fresas rotatorias tradicionales para tratar el final de la raíz (un estudio); el uso de diferentes materiales para rellenar el final de la raíz (siete estudios); el relleno de la lesión periapical con un material de injerto (cuatro estudios); y la exposición del sitio quirúrgico a un láser de bajo nivel de energía para aliviar el dolor (un estudio).

Resultados clave

No existen pruebas de que un abordaje quirúrgico dé lugar a mejores resultados en comparación con el retratamiento no quirúrgico un año más tarde (o a los cuatro o diez años) después de la intervención. Sin embargo, los pacientes tratados quirúrgicamente informaron más dolor y edema durante la primera semana después del tratamiento.

Se evaluaron diferentes técnicas quirúrgicas. La cicatrización al año de seguimiento pareció mejorar con el uso de dispositivos ultrasónicos, en lugar de la fresa tradicional, para la preparación del final de la raíz. Hubo algunas pruebas de una mejor cicatrización al año de seguimiento cuando el final de la raíz se rellenó con agregado de trióxido mineral en comparación con tratamiento con alisamiento del relleno ortógrado de la raíz con gutapercha.

El uso de un injerto compuesto de un gel enriquecido con las propias plaquetas del paciente aplicado al defecto durante el procedimiento quirúrgico alivió significativamente el dolor posoperatorio. La exposición a un láser de bajo nivel de energía aparentemente no alivió el dolor en el sitio quirúrgico.

Una incisión gingival pequeña puede preservar la encía entre dos dientes adyacentes, mejorando la apariencia estética y causando menos dolor después de la intervención quirúrgica.

No hubo pruebas de que la administración de antibióticos redujera la aparición de infección posoperatoria (aunque cuando el procedimiento se realiza de forma adecuada, la infección es un evento sumamente raro).

Las diferentes formas de mejorar el criterio del cirujano no dieron lugar a diferentes resultados al menos un año después de la cirugía, y los resultados del retratamiento fueron independientes de la técnica radiográfica utilizada para hacer el diagnóstico.

Calidad de la evidencia

Se consideró que la calidad de las pruebas fue deficiente; por lo tanto no es posible basarse en los hallazgos. Sólo un estudio estuvo en bajo riesgo de sesgo; la mayoría se consideró en alto riesgo de sesgo.

Conclusiones de los autores

Es difícil establecer conclusiones, debido a que las pruebas disponibles actualmente son de calidad baja a muy baja. Se necesitan más ensayos controlados aleatorios, realizados con un estándar alto, para determinar los efectos del enfoque quirúrgico versus no quirúrgico y, cuando se utiliza la intervención quirúrgica, qué materiales, dispositivos o protocolos quirúrgicos son mejores para optimizar la cicatrización de la lesión y reducir el malestar del paciente.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas disponibles no proporcionan a los médicos guías fidedignas para tratar las lesiones periapicales. Se necesita investigación adicional para comprender los efectos de los enfoques quirúrgicos versus no quirúrgicos y para determinar qué procedimientos quirúrgicos proporcionan los mejores resultados para la cicatrización de la lesión periapical y la calidad de vida posoperatoria. Los estudios futuros deben usar técnicas estandarizadas y criterios de éxito, resultados definidos de forma precisa y el participante como la unidad de análisis.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Cuando falla el tratamiento primario del conducto radicular, las lesiones periapicales pueden tratarse de nuevo con o sin cirugía. El retratamiento del conducto radicular es un procedimiento no quirúrgico que incluye la extracción de los materiales de relleno del conducto radicular del diente, seguido de la limpieza, el moldeado y la obturación de los canales. La resección del final de la raíz es un procedimiento quirúrgico que incluye la exposición de la lesión periapical mediante una osteotomía, la extracción quirúrgica de la lesión, la extracción de parte de la punta del final de la raíz, , la desinfección y, comúnmente, el sellado retrógrado o el relleno de la porción apical del conducto radicular restante. Esta revisión actualiza una publicada en 2008.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico para el retratamiento de los dientes con periodontitis apical.

Evaluar los efectos de la resección quirúrgica del final de la raíz en diversas condiciones, p.ej. cuando se utilizan diferentes materiales, dispositivos o técnicas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) (10 febrero 2016), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2016, número 1), MEDLINE Ovid (1946 hasta 10 febrero 2016) y en Embase Ovid (1980 hasta 10 febrero 2016). Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en el US National Registry of Clinical Trials (ClinicalTrials.gov) y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (hasta el 10 febrero 2016). No se establecieron restricciones en cuanto al idioma y fecha de publicación. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los estudios recuperados y las revistas importantes en el área de la endodoncia.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que incorporaron pacientes con patosis periapical. Los estudios podían comparar la intervención quirúrgica versus tratamiento no quirúrgico o podían comparar diferentes tipos de cirugía. Las medidas de resultado fueron la cicatrización de la lesión periapical evaluada después de un año de seguimiento o más; el dolor y el malestar postoperatorio; y los efectos adversos como la pérdida de dientes, la movilidad, la recesión de las partes blandas, el absceso, la infección, el daño neurológico o la pérdida del material de sellado de la raíz evaluados a través de radiografías.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos de los estudios incluidos y evaluaron su riesgo de sesgo. Se contactó con los autores de los estudios para obtener la información faltante. Se combinaron los resultados de los ensayos que evaluaban resultados comparables mediante el modelo de efectos fijos, con cocientes de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos y diferencias medias (DM) para los resultados continuos, e intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó la varianza inversa genérica para los estudios de boca dividida.

Resultados principales: 

Se incluyeron 20 ECA. Dos ensayos en riesgo alto de sesgo evaluaron la intervención quirúrgica versus un enfoque no quirúrgico: resección del final de la raíz con relleno del final de la raíz versus retratamiento del conducto radicular. Los otros 18 ensayos evaluaron diferentes protocolos quirúrgicos: tomografía computadorizada de haz cónico (TCHC) versus radiografía periapical para la evaluación preoperatoria (un estudio en alto riesgo de sesgo); profilaxis con antibióticos versus placebo (un estudio en riesgo incierto); diferentes dispositivos de amplificación (lupas, microscopio quirúrgico, endoscopio) (dos estudios en alto riesgo); tipos de incisión (incisión en la base de la papila, incisión sulcular) (un estudio en alto riesgo y uno en riesgo incierto); dispositivos ultrasónicos versus fresas de pieza de mano (un estudio en alto riesgo); tipos de material de relleno del final de la raíz (cemento ionómero de vidrio, amalgama, material restaurativo intermedio [MRI], agregado de trióxido mineral [ATM], gutapercha [GP], ácido superetoxibenzoico [AEB]) (cinco estudios en alto riesgo de sesgo, uno en riesgo incierto y uno en bajo riesgo); injerto versus ningún injerto (tres estudios en alto riesgo y uno en riesgo incierto); y tratamiento con láser de bajo nivel de energía versus placebo (irradiación sin activación del láser) versus control (ningún uso del dispositivo de láser) (un estudio en alto riesgo).

No hubo pruebas claras de la superioridad del enfoque quirúrgico o no quirúrgico para la cicatrización al año de seguimiento (CR 1,15; IC del 95%: 0,97 a 1,35; dos ECA, 126 participantes) o a los cuatro o diez años de seguimiento (un ECA, 82 a 95 participantes), aunque las pruebas son de muy baja calidad. Más participantes del grupo de cirugía informaron dolor en la primera semana después del tratamiento (CR 3,34; IC del 95%: 2,05 a 5,43; un ECA, 87 participantes; pruebas de baja calidad).

En cuanto a los protocolos quirúrgicos, hubo algunas pruebas no concluyentes de que los dispositivos ultrasónicos para la preparación del final de la raíz pueden mejorar la cicatrización un año después del retratamiento, comparado con la fresa tradicional (CR 1,14; IC del 95%: 1,00 a 1,30; un ECA, 290 participantes; pruebas de baja calidad).

Hubo pruebas de una mejor cicatrización cuando el final de la raíz se rellenó con ATM que cuando fue tratado mediante el alisamiento del relleno ortógrado de la raíz con GP, después del año de seguimiento (CR 1,60; IC del 95%: 1,14 a 2,24; un ECA, 46 participantes; pruebas de baja calidad).

No hubo pruebas de que el uso de TCHC en lugar de radiografía para la evaluación preoperatoria fuera ventajoso para la cicatrización (CR 1,02; IC del 95%: 0,70 a 1,47; un ECA, 39 participantes; pruebas de muy baja calidad), ni que algún dispositivo de amplificación afectara la cicatrización más que otro (lupas versus endoscopio un año más tarde: CR 1,05; IC del 95%: 0,92 a 1,20; microscopio versus endoscopio a los dos años: CR 1,01; IC del 95%: 0,89 a 1,15; un ECA, 70 participantes, pruebas de baja calidad).

No hubo pruebas de que la profilaxis con antibióticos redujera la incidencia de infección posoperatoria (CR 0,49; IC del 95%: 0,09 a 2,64; un ECA, 250 participantes; pruebas de baja calidad).

Hubo algunas pruebas de que el uso de una incisión en la base de la papila (IBP) puede ser beneficioso para la preservación de la papila interdental en comparación con la movilización completa de la papila (un ECA [boca dividida]), 12 participantes / 24 sitios; pruebas de muy baja calidad). No hubo pruebas de menos dolor en el grupo de IBP el día uno posterior a la intervención quirúrgica (un ECA, 38 participantes; pruebas de muy baja calidad).

Hubo pruebas de que el uso coadyuvante de un gel de plasma rico en factores de crecimiento redujo el dolor posoperatorio en comparación con ningún injerto (medido en la escala analógica visual: un día posoperatorio DM -51,60 mm, IC del 95%: -63,43 a -39,77; un ECA, 36 participantes; pruebas de baja calidad).

No hubo pruebas de que la administración de tratamiento con láser con bajo nivel de energía (TLNB) previniera el dolor posoperatorio (pruebas de muy baja calidad).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Tools
Information
Share/Save