¿Existen métodos efectivos para mejorar el proceso de derivación de pacientes a la atención especializada?

Los pacientes se derivan a un especialista cuando se precisa una atención más especializada. Sin embargo, se ha demostrado que puede mejorarse el proceso mediante el cual se derivan los pacientes. Algunos pacientes pueden ser remitidos a un especialista de manera inapropiada o no ser remitidos cuando deberían haberlo sido, o cuando fueron remitidos se les realizan pruebas o procedimientos innecesarios.

Esta revisión encontró 17 estudios que evaluaron que tanto la formación de los profesionales de asistencia sanitaria sobre las derivaciones, como la modificación de la organización o de los sistemas de derivación, así como el cambio de honorarios o pagos para las derivaciones, podrían mejorar el proceso de derivación.

Educación: Es muy probable que el proceso de remisión mejore cuando se distribuyan guías para la remisión con formularios de remisión estándar y cuando los profesionales de la salud que son los consultores participen en la enseñanza sobre la remisión. Pero la simple distribución de guías y el hecho de proporcionar a los profesionales de la salud información sobre la forma en que se remiten a ellas puede no mejorar el proceso.

Organización: Existe poca evidencia acerca de los cambios organizativos. Pero la disposición de una segunda opinión antes de la derivación o la mejora de los servicios prestados previos a una derivación (p.ej. ofrecer el acceso a un fisioterapeuta) pueden mejorar el proceso de derivación.

Financieros: No existe suficiente evidencia para trazar conclusiones firmes sobre los cambios financieros. Los cambios económicos pueden modificar el número de remisiones, pero no se sabe si mejoran la calidad o la idoneidad de las remisiones.

Conclusiones de los autores: 

Existe un escaso número de evaluaciones rigurosas sobre los que basar unos principios de actuación. Las intervenciones de formación locales activas que involucran a especialistas de atención secundaria y las hojas de directrices estructuradas sobre derivación son las únicas intervenciones que muestran una repercusión en las tasas de derivación, según la evidencia actual. Los efectos de una segunda opinión interna y otras alternativas intermedias situadas en la atención primaria para la derivación de pacientes ambulatorios se muestran prometedoras.

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Antecedentes: 

La conexión entre la atención primaria y el médico especialista constituye una pieza fundamental en la organización de muchos sistemas de asistencia sanitaria. Los pacientes se derivan a los especialistas cuando la investigación o las posibilidades de tratamiento en la atención primaria se agotan y se requiere una atención más especializada. La derivación conlleva unas implicaciones considerables para los pacientes, el sistema de asistencia sanitario y los costes de atención de la salud. Existe bastante evidencia sobre la posibilidad de mejorar los procesos de derivación.

Objetivos: 

Estimar la efectividad y eficiencia de las intervenciones para modificar las tasas de derivación de pacientes ambulatorios o mejorar la adecuación de dichas derivaciones.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas electrónicas en el registro especializado del grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) group) (desarrollado mediante búsquedas extensivas en MEDLINE, EMBASE, Healthstar y La Cochrane Library) (Febrero 2002) y el National Research Register. Se realizaron búsquedas actualizadas en MEDLINE y en el registro especializado de EPOC hasta octubre de 2007.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizado, ensayos clínicos controlados, estudios controlados tipo antes y después y series de tiempo interrumpidas sobre las intervenciones para modificar o mejorar las derivaciones de los pacientes ambulatorios. Los participantes eran médicos de atención primaria. Las medidas de resultados se determinaron de forma objetiva, el rendimiento del prestador de salud y los resultados de salud.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios.

Resultados principales: 

Se incluyeron 17 estudios con 23 comparaciones distintas. Nueve estudios (14 comparaciones) evaluaron intervenciones de formación de profesionales. Entre las estrategias ineficaces figuraban: la difusión pasiva de guías de remisión locales (dos estudios), la retroinformación sobre las tasas de remisión (un estudio) y la discusión con un asesor médico independiente (un estudio). Generalmente, las estrategias efectivas consistían en la difusión de guías con hojas sobre derivación estructuradas (cuatro de cinco estudios) y la participación de especialistas en actividades formativas (dos de tres estudios). Cuatro estudios evaluaron intervenciones organizativas (manejo de pacientes por parte de los médicos de familia en comparación con los internistas generales, asignación de un fisioterapeuta a los consultorios generales, un nuevo sistema de franjas horarias para las derivaciones y la necesidad de una segunda opinión "interna" antes de la derivación), todas las cuales fueron eficaces. Cuatro estudios (cinco comparaciones) evaluaron las intervenciones económicas. En un estudio en el que se evaluó el cambio de un sistema basado en la capitación a un sistema mixto de capitación y de pago por servicios, y de un sistema de pago por servicios a un sistema basado en la capitación (con un elemento de reparto de riesgos para los servicios de atención secundaria) se observó una reducción de las tasas de remisión. Se observaron reducciones modestas en las tasas de remisión de importancia incierta tras la introducción del plan de fondos de práctica general en el Reino Unido (RU). Un estudio que evaluó el efecto de permitir el acceso a especialistas privados demostró un incremento en la proporción de pacientes derivados a los servicios especialistas pero no produjo un efecto global sobre las tasas de derivación.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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