Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones iniciado antes de la endoscopia en la hemorragia digestiva alta

Antecedentes

Las hemorragias del esófago (el canal que conecta la garganta con el estómago), el estómago o el duodeno (la primera parte del intestino delgado) son una urgencia médica frecuente. Los estudios de investigación han sugerido que reducir la cantidad de ácido del estómago podría ayudar a controlar la hemorragia, pero se desconoce si es beneficioso comenzar ese tratamiento pronto; es decir, antes de la endoscopia (la exploración del esófago, estómago y duodeno con una cámara de fibra óptica).

Pregunta de la revisión

Se revisó la evidencia sobre el efecto de un tipo de antiácido (inhibidores de la bomba de protones) comparado con ningún tratamiento (placebo) u otro tipo de antiácido (antagonista de los receptores de histamina-2) comenzado antes de la endoscopia en personas con hemorragia digestiva alta.

Características de los estudios

La evidencia está actualizada hasta junio de 2021. Se incluyeron seis estudios con 2223 participantes. Todos los estudios se llevaron a cabo en un entorno hospitalario e incluyeron participantes con signos clínicos de hemorragia digestiva alta.

Estos estudios proporcionaron datos para los siguientes desenlaces: muerte (cinco estudios, 2143 participantes); nuevas hemorragias digestivas altas (cinco estudios, 2121 participantes); cirugía (seis estudios, 2223 participantes); proporción de participantes con sangrado activo o signos de hemorragia grave reciente en la primera endoscopia (cuatro estudios, 1332 participantes); y necesidad de tratamiento endoscópico (como la inyección de medicamentos o la cauterización de vasos sanguíneos) para la hemorragia (tres estudios, 1983 participantes). Un estudio proporcionó datos sobre el tiempo hasta el alta, y dos estudios comunicaron datos sobre la necesidad de transfusión de sangre.

Resultados clave

Sigue sin saberse si el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones antes de la endoscopia afectó el riesgo de muerte, de nuevas hemorragias, la necesidad de cirugía, la proporción de participantes con hallazgos de hemorragia grave activa o reciente en la primera endoscopia, el tiempo hasta el alta o la necesidad de transfusiones de sangre. Sin embargo, el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones antes de la endoscopia probablemente redujo la necesidad de tratamiento endoscópico de la hemorragia.

Certeza de la evidencia

La certeza (calidad) de la evidencia fue baja a moderada, debido principalmente a las limitaciones en el diseño y la realización de algunos estudios, y a la incapacidad de obtener una estimación precisa del efecto (debido a un número insuficiente de participantes y episodios en los estudios incluidos).

Conclusiones de los autores: 

Existe evidencia de certeza moderada de que el tratamiento con IBP iniciado antes de la endoscopia para la hemorragia digestiva alta posiblemente reduzca la necesidad de realizar un tratamiento hemostático endoscópico en el momento de la endoscopia de referencia. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para concluir si el tratamiento con IBP antes de la endoscopia aumenta, reduce o no tiene efecto sobre otros desenlaces clínicos, como la mortalidad, las nuevas hemorragias y la necesidad de operar. Se justifica la realización de otros ECA bien diseñados que se ajusten a las normas actuales para el tratamiento hemostático endoscópico y las cointervenciones adecuadas, y que garanticen que los IBP en dosis altas solo se administren a las personas que recibieron tratamiento hemostático endoscópico, independientemente de la asignación al azar inicial. Sin embargo, dado que podría ser poco realista alcanzar el tamaño de información óptimo, los ensayos multicéntricos pragmáticos pueden aportar evidencia valiosa sobre este tema.

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Antecedentes: 

La hemorragia digestiva alta es una razón frecuente para el ingreso hospitalario de urgencia. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) reducen el ácido gástrico y se utilizan para controlar la hemorragia digestiva alta. Sin embargo, hay evidencia contradictoria en cuanto a la eficacia clínica de los inhibidores de la bomba de protones iniciados antes de la endoscopia en personas con hemorragia digestiva alta.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento con IBP iniciado antes de la endoscopia en personas con hemorragia digestiva alta.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL y en los resúmenes de congresos importantes hasta octubre de 2008 para las versiones anteriores de esta revisión, y en abril de 2018, octubre de 2019 y el 3 de junio de 2021 para esta actualización. También se estableció contacto con expertos en el área y se realizaron búsquedas de ensayos adicionales en registros de ensayos y en las listas de referencias de ensayos.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el tratamiento con un IBP (oral o intravenoso) versus un tratamiento de control con placebo, antagonistas de los receptores de histamina-2 (ARH2) o ningún tratamiento, antes de la endoscopia en personas hospitalizadas con hemorragia digestiva alta no investigada.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los desenlaces evaluados a los 30 días fueron: mortalidad (desenlace principal de esta revisión), nuevas hemorragias, estigmas de alto riesgo de hemorragias recientes (hemorragia activa, vasos visibles sin hemorragia o coágulos adheridos) en la endoscopia de referencia, tratamiento hemostático endoscópico en la endoscopia de referencia, tiempo hasta el alta, necesidad de transfusión de sangre y efectos adversos. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis ECA con 2223 participantes. No se han publicado nuevos estudios desde la búsqueda en la literatura realizada en 2008 para la versión anterior de esta revisión. De los estudios incluidos, se consideró que uno tuvo bajo riesgo de sesgo, dos tuvieron riesgo de sesgo incierto y tres alto riesgo de sesgo.

Los metanálisis indican que el uso de los IBP antes de la endoscopia podría no reducir la mortalidad (odds ratio [OR] 1,14; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,76 a 1,70; cinco estudios; evidencia de certeza baja) y podría reducir las nuevas hemorragias (OR 0,81; IC del 95%: 0,62 a 1,06; cinco estudios; evidencia de certeza baja). Además, el uso de IBP antes de la endoscopia podría no reducir la necesidad de cirugía (OR 0,91; IC del 95%: 0,65 a 1,26; seis estudios; evidencia de certeza baja) y podría no reducir la proporción de participantes con estigmas de alto riesgo de hemorragia reciente en la endoscopia de referencia (OR 0,80; IC del 95%: 0,52 a 1,21; cuatro estudios; evidencia de certeza baja). El uso de IBP antes de la endoscopia posiblemente reduce la necesidad de realizar un tratamiento hemostático endoscópico en el momento de la endoscopia de referencia (OR 0,68; IC del 95%: 0,50 a 0,93; tres estudios; evidencia de certeza moderada).

No hubo datos suficientes para determinar el efecto del uso de IBP antes de la endoscopia sobre las transfusiones de sangre (dos estudios; no fue posible el metanálisis; evidencia de certeza muy baja) ni el tiempo hasta el alta (un estudio; evidencia de certeza muy baja).

No hubo heterogeneidad sustancial entre los ensayos en ningún análisis.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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