Volumen de trabajo y especialización del cirujano para el resultado posterior a la cirugía por cáncer colorrectal

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Hay algunas pruebas para sugerir mejores resultados en los pacientes con el aumento del volumen del profesional sanitario en las cirugías por cáncer complejas. Actualmente, los profesionales sanitarios no están seguros de esta relación para los pacientes con cáncer colorrectal y hay criterios variados en cuanto a la concentración de dichos servicios en las instituciones de volumen más alto. Algunas de las consecuencias de la centralización de los servicios incluirían la pérdida de la prestación local de asistencia sanitaria para algunos pacientes, y la amenaza a la viabilidad económica de los hospitales más pequeños que a menudo dependen de los ingresos regulares de un trastorno tan común. Después de la búsqueda minuciosa de la bibliografía disponible, se encontraron 54 estudios observacionales (51 metanalizados) que incluían a 943 728 pacientes y consideraban la relación volumen-resultado en el contexto del tratamiento moderno del cáncer colorrectal, o los efectos de la especialización del cirujano. Los resultados confirman la presencia de una relación volumen-resultado en la cirugía por cáncer colorrectal, basado en el número de casos del hospital y el cirujano, y de beneficios en cuanto a la especialización. Con respecto a la muerte en los cinco años de tratamiento, el volumen del hospital pareció ser más beneficioso en la cirugía por cáncer rectal que en la cirugía por cáncer de colon. Sin embargo, las diferencias internacionales en los datos indican la variabilidad de los profesionales en cuanto al hospital entre los diferentes países, lo cual obliga a que cada país o sistema de asistencia sanitaria establezca sistemas de auditoría para guiar los cambios en la prestación de servicios basado en los datos locales, y para facilitar la centralización de los servicios según sea necesario. La calidad general de las pruebas fue deficiente debido a que todos los estudios incluidos tuvieron un diseño observacional. Además hubo discrepancias en las definiciones de número de casos y especialista colorrectal. Sin embargo los retos éticos asociados con la concepción de los ensayos controlados aleatorios que consideran la relación entre el resultado y el volumen hacen que estas sean las mejores pruebas disponibles.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados confirman claramente la presencia de una relación volumen-resultado en la cirugía por cáncer colorrectal, sobre la base del número de casos del hospital y del cirujano, y la especialización. La relación volumen-resultado parece algo más fuerte para el cirujano individual que para el hospital; en particular para la supervivencia general a cinco años y la mortalidad operatoria, hubo diferencias entre los datos de los EE.UU. y los que no provenían de los EE.UU., lo cual sugiere una variabilidad en los profesionales en cuanto al hospital entre los diferentes países, y obliga a que cada país o sistema de asistencia sanitaria establezca sistemas de auditoría para guiar los cambios en la prestación de servicios basado en los datos locales y para facilitar la centralización de los servicios según sea necesario. La calidad general de las pruebas fue deficiente debido a que todos los estudios incluidos tuvieron un diseño observacional. Además, hubo discrepancias en las definiciones de número de casos y especialista colorrectal. Sin embargo, los retos éticos asociados con la concepción de los ensayos controlados aleatorios que consideran la relación entre el resultado y el volumen hacen que estas sean las mejores pruebas disponibles.

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Antecedentes: 

Existe una gran cantidad de investigación centrada en la evaluación de los efectos del volumen y la especialización del profesional sanitario sobre los resultados de los pacientes, incluidos los resultados de la cirugía por cáncer colorrectal. Sin embargo, hay pruebas conflictivas acerca de la función de dichas características de los profesionales sanitarios en el tratamiento del cáncer colorrectal.

Objetivos: 

Examinar la bibliografía disponible sobre los efectos del volumen del hospital, el número de casos y la especialización del cirujano en los resultados de la cirugía por cáncer colorrectal, de colon y rectal.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) y en LILACS, utilizando términos de búsqueda de texto libre (así como términos MESH). También se hicieron búsquedas en Medline (enero 1990- septiembre 2011), Embase (enero 1990- septiembre 2011), en registros de ensayos clínicos, resúmenes de reuniones científicas, listas de referencias de estudios incluidos y se contactó con expertos en el tema.

Criterios de selección: 

Estudios no aleatorios y observacionales que compararan los resultados en cuanto a la cirugía por cáncer colorrectal, cáncer de colon y cáncer rectal (supervivencia general a cinco años, supervivencia específica de la enfermedad a cinco años, mortalidad operatoria, tasa de recidiva local a cinco años, tasa de fuga anastomótica, tasa de estoma permanente y tasa de escisión abdominoperineal del recto) entre los hospitales y cirujanos de volumen alto/especializados y los hospitales y cirujanos de volumen bajo/especializados.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Los resultados se agruparon usando el modelo de efectos aleatorios en los metanálisis no ajustados y ajustados a la combinación de casos.

Resultados principales: 

La supervivencia general a cinco años mejoró significativamente para los pacientes con cáncer colorrectal tratados en los hospitales de alto volumen (CRI = 0,90; IC del 95%: 0,85 a 0,96), por los cirujanos de alto volumen (CRI = 0,88; IC del 95%: 0,83 a 0,93) y los especialistas colorrectales (CRI = 0,81; IC del 95%: 0,71 a 0,94). La mortalidad operatoria fue significativamente mejor para los cirujanos de alto volumen (CR = 0,77; IC del 95%: 0,66 a 0,91) y los especialistas (CR = 0,74; IC del 95%: 0,60 a 0,91) aunque no hubo una asociación significativa con el número mayor de casos del hospital (CR = 0,93; IC del 95%: 0,84 a 1,04) cuando sólo se incluyeron los estudios ajustados a la combinación de casos. Hubo diferencias en los efectos del número de casos de acuerdo al nivel del ajuste a la combinación de casos y también cuando los estudios se habían realizado en los EE.UU. o en otros países. Para el cáncer rectal, hubo una asociación significativa entre los hospitales de alto volumen y la mejoría en la supervivencia a cinco años (CRI = 0,85; IC del 95%: 0,77 a 0,93), aunque no con la mortalidad operatoria (CR = 0,97; IC del 95%: 0,70 a 1,33); el número de casos del cirujano no tuvo ninguna asociación significativa con la supervivencia a cinco años (CRI = 0,99; IC del 95%: 0,86 a 1,14) ni la mortalidad operatoria (CR = 0,86; IC del 95%: 0,62 a 1,19) cuando se examinaron los estudios ajustados a la combinación de casos. El volumen más alto del hospital se asoció con tasas significativamente inferiores de estomas permanentes (CR = 0,64; IC del 95%: 0,45 a 0,90) y de EAPR (CR = 0,55; IC del 95%: 0,42 a 0,72). Los cirujanos de alto volumen y los especialistas también lograron tasas inferiores de formación de estomas permanentes (0,75; IC del 95%: 0,64 a 0,88) y (0,70; IC del 95%: 0,53 a 0,94; respectivamente).

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