Intervenciones para la prevención del tromboembolismo venoso en adultos sometidos a artroscopia de rodilla

Antecedentes

La artroscopia de rodilla (AR) se utiliza para el tratamiento de muchos tipos de lesiones de rodilla. Los pacientes pueden beneficiarse de la intervención, pero también existe un pequeño riesgo de que desarrollen tromboembolismo venoso. El tromboembolismo venoso se produce cuando se forma un coágulo de sangre en las venas profundas de sus piernas. Los pacientes pueden experimentar síntomas como dolor en la pantorrilla, hinchazón (llamada trombosis venosa profunda sintomática o TVP), y existe el riesgo de que estos coágulos se desplacen a los pulmones (llamado embolismo pulmonar o EP).

Esta revisión sistemática incluyó ensayos clínicos que evaluaron el uso de los medicamentos que los pacientes necesitan tomar después de la AR. Estos fármacos ayudan a prevenir los coágulos sanguíneos al diluir la sangre.

Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2007. La búsqueda de esta actualización se realizó el 14 de agosto de 2019.

Características del estudio y principales resultados

Los datos agrupados de cinco ensayos clínicos muestran que el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM), un medicamento que los pacientes se inyectan en el abdomen todos los días, no reduce claramente el riesgo de EP o de TVP sintomática. El uso de LWMH puede reducir el riesgo de una TVP asintomática. El uso de la HBPM no tuvo un efecto claro en la tumefacción o la hemorragia.

En un estudio, el uso de rivaroxabán oral no redujo el riesgo de EP o TVP, y tampoco aumentó el sangrado en comparación con el placebo. Un estudio que comparaba la aspirina con un control informó que no había EP o TVP. El uso de HBPM comparado con las medias de compresión no redujo la EP, pero sí la TVP. Hubo una TVP mayor de lo esperado en el grupo que usaba medias compresivas.

Existe un pequeño riesgo de que los pacientes adultos sanos sometidos a un AR desarrollen tromboembolismo venoso (EP o TVP). Hay evidencia incierta de que el uso de HBPM, aspirina o rivaroxabán es beneficioso para reducir este pequeño riesgo de EP o TVP sintomática.

Certeza de la evidencia

La certeza de la evidencia difería según las intervenciones y los resultados. Se disminuyó la certeza de la evidencia de EP y TVP sintomática de alta a moderada porque los resultados eran imprecisos y porque el número de casos era pequeño. Se disminuyó la certeza de la evidencia de coágulos asintomáticos a muy baja debido al riesgo de sesgo en los ensayos clínicos, ya que los participantes eran conscientes del tratamiento que tenían. Esto puede haber influido en el personal médico que buscaba coágulos sin síntomas. También se disminuyó la certeza de la evidencia por falta de direccionalidad, ya que hay incertidumbre sobre la relevancia de la TVP asintomática en el contexto de la AR.

Conclusiones de los autores: 

Existe un pequeño riesgo de que los pacientes adultos sanos sometidos a un AR desarrollen tromboembolismo venoso (EP o TVP). Hay evidencia de certeza moderada a baja de que el uso de HBPM, aspirina o rivaroxabán no aporta ningún beneficio en la reducción de este pequeño riesgo de EP o de TVP sintomática. Hay evidencia de muy baja certeza de que el uso de HBPM puede reducir el riesgo de TVP asintomática en comparación con la ausencia de tratamiento, pero no se sabe con certeza cómo se relaciona directamente con la incidencia de TVP o EP en pacientes sanos. No se observó evidencia de diferencias en los acontecimientos adversos (incluidas las hemorragias graves y leves), pero los datos al respecto fueron limitados debido al escaso número de acontecimientos en los estudios que informaron en las comparaciones.

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Antecedentes: 

La artroscopia de rodilla (AR) es un procedimiento ortopédico de rutina recomendado para reparar lesiones de los ligamentos cruzados y los meniscos y, en pacientes elegibles, para ayudar a diagnosticar el dolor persistente de la rodilla. El AR se asocia con un pequeño riesgo de eventos tromboembólicos. Esta revisión sistemática tiene por objeto evaluar si las intervenciones farmacológicas o no farmacológicas pueden reducir este riesgo. Esta revisión es la segunda actualización de la revisión publicada por primera vez en 2007.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de las intervenciones, ya sean mecánicas, farmacológicas o combinadas, para la tromboprofilaxis en pacientes adultos sometidos a una AR.

Estrategia de búsqueda (: 

Para esta actualización, el documentalista vascular de Cochrane buscó en el Registro Especializado Cochrane de Vascular, las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL, y en la Plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en los registros de ensayos de ClinicalTrials.gov, el 14 de agosto de 2019.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ensayos clínicos controlados (ECC), cegados o no, de todos los tipos de intervenciones utilizadas para prevenir la trombosis venosa profunda (TVP) en hombres y mujeres de 18 años de edad o más sometidos a AR. No hubo restricciones de idioma ni por estado de publicación.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores seleccionaron de forma independiente los estudios para su inclusión, evaluaron la calidad de los ensayos con la herramienta "Riesgo de sesgo" de Cochrane y extrajeron los datos. Un tercer autor abordó las discrepancias. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Para evaluar la certeza de las evidencia se utilizó GRADE.

Resultados principales: 

Esta actualización añade cuatro nuevos estudios, con lo que el total de estudios incluidos asciende a ocho e incluye 3818 participantes adultos sin antecedentes de enfermedad tromboembólica sometidos a AR. Los estudios compararon la heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea (sc) diaria versus el control (cinco estudios); el rivaroxabán oral de 10 mg versus el placebo (un estudio); la HBPM sc diaria versus las medias de compresión graduada (MCG) (un estudio); y la aspirina versus el control (un estudio).

La incidencia de embolismo pulmonar (EP) en todos los ensayos combinados fue baja, con siete casos en 3818 participantes, y no hubo muertes en ninguno de los grupos de intervención o control.

HBPM frente a control

Cuando se compara con el control, la HBPM probablemente da lugar a una diferencia escasa o nula en la incidencia de EP en los pacientes sometidos a AR (riesgo relativo (RR) 1,81, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,49 a 6,65; 1820 participantes; 3 estudios; evidencia de certeza moderada). La HBPM no mostró ninguna reducción de la incidencia de TVP sintomática (RR 0,61; IC del 95%: 0,18 a 2,03; 1.848 participantes; cuatro estudios; evidencia de certeza moderada). La HBPM puede reducir el riesgo de TVP asintomática, pero la evidencia es muy incierta (RR 0,14; IC del 95%: 0,03 a 0,61; 369 participantes; 2 estudios; evidencia de muy baja certeza). No hubo evidencia de un mayor riesgo de todos los eventos adversos combinados (RR 1,85; IC del 95%: 0,95 a 3,59; participantes de 1978; cinco estudios; evidencia de certeza moderada). No se observó evidencia de un efecto claro sobre la hemorragia grave (RR 0,98; IC del 95%: 0,06 a 15,72; 1.451 participantes; 1 estudio; evidencia de certeza moderada), ni sobre la hemorragia leve (RR 1,79; IC del 95%: 0,84 a 3,84; 1978 participantes; 5 estudios; evidencia de certeza moderada).

Rivaroxaban frente a placebo

Un estudio con 234 participantes comparó el rivaroxabán oral de 10 mg. con el placebo. No se detectó evidencia de una repercusión clara en el riesgo de EP (ningún evento en ninguno de los dos grupos), de TVP sintomática (RR 0,16, IC del 95%: 0,02 a 1,29; evidencia de certeza moderada); o de TVP asintomática (RR 0,95, IC del 95%: 0,06 a 15,01; evidencia de certeza muy baja). Sólo se informaron de eventos adversos de hemorragia. No se produjeron hemorragias importantes en ninguno de los grupos y no hubo evidencia de diferencias en las hemorragias menores entre los grupos (RR 0,63; IC del 95%: 0,18 a 2,19; evidencia de certeza moderada).

Aspirina frente a control

Un estudio comparó la aspirina con el control. No se detectaron PE, TVP o eventos asintomáticos en ninguno de los dos grupos. Se informaron eventos adversos como dolor y tumefacción, pero no estaba claro en qué grupos se encontraban. No se informó de ninguna hemorragia.

HBPM frente a MCG

Un estudio con 1317 participantes comparó el uso de la HBPM versus las MCG. No hubo una diferencia clara en el riesgo de EP (RR 1,00; IC del 95%: 0,14 a 7,05; evidencia de baja certeza). El uso de HBPM redujo el riesgo de TVP en comparación con las personas que usaban MCG (RR 0,17; IC del 95%: 0,04 a 0,75; evidencia de baja certeza). No se observaron diferencias claras en los efectos entre los grupos para la TVP asintomática (RR 0,47; IC del 95%: 0,21 a 1,09; evidencia de muy baja certeza); hemorragia grave (RR 3,01; IC del 95%: 0,61 a 14,88; evidencia de certeza moderada) o hemorragia leve (RR 1,16; IC del 95%: 0,64 a 2,08; evidencia de certeza moderada). Los niveles de eventos tromboembólicos fueron más altos en el grupo de MCG que en cualquier otro grupo.

Se disminuyó la certeza de la evidencia de la imprecisión resultante de las pequeñas cifras generales de eventos; el riesgo de sesgo debido a la preocupación por la falta de cegamiento, y la falta de direccionalidad, ya que no se tenía certeza de la relevancia clínica directa de la detección asintomática de TVP.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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