Cirugía laparoscópica mínimamente invasiva o cirugía a cielo abierto para el cáncer rectal

El cáncer colorrectal (intestino grueso) incluido el cáncer rectal es la tercera causa más común de muerte debido al cáncer en el mundo occidental. El riesgo de desarrollar cáncer rectal aumenta con la edad y es sumamente común en personas de alrededor de 70 años de edad. El tratamiento consta de una resección quirúrgica completa del tumor y el tejido circundante mediante una técnica llamada escisión mesorrectal total (EMT), a veces combinada con quimioterapia y radioterapia. Esta cirugía puede ser realizada con cirugía abdominal abierta normal con una incisión grande o con cirugía laparoscópica mínimamente invasiva con varias incisiones pequeñas para introducir los instrumentos y la cámara. Para el cáncer de colon, se ha demostrado que la cirugía laparoscópica da lugar a una recuperación posoperatoria más rápida, menos complicaciones y mejores resultados cosméticos. Se espera que estos resultados sean iguales para la cirugía rectal. Sin embargo, la cirugía por cáncer rectal es técnicamente más difícil que para el cáncer de colon debido a la ubicación más profunda en la pelvis y cercana a los nervios importantes. Por lo tanto, debe garantizarse una resección completa y segura del tumor; la cual es importante para reducir el riesgo de recidiva del tumor y podría probarse mediante la evaluación de las tasas de recidiva y la supervivencia del paciente a largo plazo.

En esta revisión actualizada, se han evaluado todos los estudios aleatorios de la EMT laparoscópica y abierta para el cáncer rectal, para comparar y combinar sus resultados. Se incluyeron 14 ensayos que informaron sobre un total de 3528 pacientes sometidos a cirugía de cáncer rectal. Un 14,5% de los que recibieron cirugía laparoscópica necesitó la conversión a cirugía abierta mediante una incisión grande en el abdomen debido a dificultades o problemas durante el procedimiento.

Actualmente hay pruebas de calidad moderada de que la escisión mesorrectal total laparoscópica (EMTL) tiene efectos similares a la EMT abierta (EMTA) en los resultados de supervivencia a largo plazo para el tratamiento del cáncer rectal. El efecto calculado fue impreciso y la investigación adicional podría repercutir en la confianza en este resultado. Hay pruebas de calidad moderada de que da lugar a mejores resultados posquirúrgicos a corto plazo en cuanto a duración de la estancia hospitalaria. Se encontró que el dolor fue inferior en el grupo de EMTL y que la reanudación de la dieta fue mejor. No se encontraron pruebas claras de una diferencia en la calidad de vida entre los dos grupos, aunque los costos fueron mayores para la EMTL. Se aguardan los datos a largo plazo de varios estudios en curso y recientemente finalizados para contribuir a la comprensión de los efectos de estos enfoques quirúrgicos sobre la supervivencia libre de enfermedad a largo plazo, la supervivencia general y la recidiva local.

Conclusiones de los autores: 

Se encontraron pruebas de calidad moderada de que la escisión mesorrectal total (EMT) laparoscópica tiene efectos similares a la EMT abierta en los resultados de la supervivencia a largo plazo para el tratamiento del cáncer rectal. La calidad de las pruebas se disminuyó debido a la imprecisión y la investigación adicional podría repercutir en la confianza en este resultado. Hay pruebas de calidad moderada de que da lugar a mejores resultados posquirúrgicos a corto plazo en cuanto a la recuperación para el cáncer rectal no avanzado localmente. Actualmente los resultados son consistentes en cuanto a que muestran una supervivencia libre de enfermedad y una supervivencia general similares, y para las recidivas después de al menos tres años y hasta diez años, aunque debido a la imprecisión no es posible descartar la superioridad de cualquiera de los enfoques. Se aguardan los datos a largo plazo de varios estudios en curso y recientemente finalizados para contribuir a un análisis más consistente de la supervivencia libre de enfermedad a largo plazo, la supervivencia general y la recidiva local.

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Antecedentes: 

El cáncer colorrectal incluido el cáncer rectal es la tercera causa más común de muerte debido al cáncer en el mundo occidental. Para el carcinoma de colon, se ha demostrado que la cirugía laparoscópica da lugar a una recuperación posoperatoria más rápida, menos complicaciones y mejores resultados estéticos con resultados oncológicos iguales. Se espera que estos beneficios a corto plazo sean similares para la cirugía laparoscópica por cáncer rectal. Sin embargo, la seguridad oncológica de la cirugía laparoscópica por cáncer rectal sigue siendo polémica debido a la ausencia de resultados definitivos a largo plazo. Por lo tanto, los beneficios esperados a corto plazo sólo pueden ser de interés cuando los resultados oncológicos son al menos iguales.

Objetivos: 

Evaluar las diferencias de los resultados a corto y a largo plazo después de la escisión mesorrectal total laparoscópica (EMTL) electiva para la resección del cáncer rectal en comparación con la escisión mesorrectal total abierta (EMTA).

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials( (CENTRAL, The Cochrane Library 2013, número 2), MEDLINE (enero 1990 hasta febrero 2013), EMBASE (enero 1990 hasta febrero 2013), ClinicalTrials.gov (febrero 2013) y en Current Controlled Trials (febrero 2013). Se realizaron búsquedas manuales de estudios omitidos en las listas de referencias de los artículos incluidos.

Criterios de selección: 

Sólo se consideraron para la inclusión los ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban la EMTL y la EMTA, y que informaban al menos una de las medidas de resultado.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores evaluaron de forma independiente la calidad del estudio según la declaración CONSORT, y resolvieron los desacuerdos mediante discusión. La calidad de las pruebas se calificó mediante el método GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron 45 referencias a partir de 953 resultados de la búsqueda, de las cuales se obtuvieron 14 estudios con 3528 pacientes con cáncer rectal que cumplieron con los criterios de inclusión. No se consideró que el riesgo de sesgo de los estudios incluidos haya repercutido en la calidad de las pruebas. Los datos se analizaron según un principio de intención de tratar con una tasa de conversión media de 14,5% (rango de 0% a 35%) en el grupo de cirugía laparoscópica.
Hubo pruebas de calidad moderada de que la EMT laparoscópica y abierta tuvieron efectos similares sobre la supervivencia libre de enfermedad a cinco años (OR 1,02; IC del 95%: 0,76 a 1,38; cuatro estudios, N = 943). Los efectos calculados de la EMT laparoscópica y abierta sobre la recidiva local y la supervivencia general fueron similares, aunque los intervalos de confianza fueron amplios, ambos con pruebas de calidad moderada (recidiva local: OR 0,89; IC del 95%: 0,57 a 1,39 y tasa de supervivencia general: OR 1,15; IC del 95%: 0,87 a 1,52). Hubo pruebas de calidad alta a moderada de que el número de ganglios linfáticos resecados y los márgenes quirúrgicos fueron similares entre los dos grupos.
Para los resultados a corto plazo, la duración de la estancia hospitalaria se redujo en dos días (IC del 95%: -3,22 a -1,10), pruebas de calidad moderada) y el tiempo hasta la primera deposición fue más corto en el grupo de EMTL (-0,86 días; IC del 95%: -1,17 a -0,54). Hubo pruebas de calidad moderada de que la morbilidad a los 30 días fue similar en ambos grupos (OR 0,94; IC del 95%: 0,8 a 1,1). Hubo menos infecciones de la herida (OR 0,68; IC del 95%: 0,50 a 0,93) y menos complicaciones hemorrágicas (OR 0,30; IC del 95%: 0,10 a 0,93) en el grupo de EMTL.
No hubo pruebas claras de diferencias en la calidad de vida después de la EMTL o la EMTA con respecto a la recuperación funcional, la función de la vejiga y la función sexual. Los costos fueron mayores para la EMTL con diferencias de hasta GBP 2000 para los costos directos solamente.

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