Ciclosporina versus tacrolimus para los pacientes con trasplante hepático

El tacrolimus es superior a la ciclosporina para mejorar la supervivencia del paciente, del trasplante, y para prevenir el rechazo agudo luego del trasplante hepático, pero incrementa la diabetes posterior al trasplante

Prácticamente todos los receptores de trasplante hepático reciben ciclosporina o tacrolimus para prevenir el rechazo del trasplante. La presente es una revisión de los ensayos clínicos que compararon pacientes a quienes se prescribió inicialmente uno de los dos fármacos antirrechazo después de un trasplante hepático. Se incluyeron 16 ensayos (3 813 participantes). La revisión indica que el tacrolimus es levemente mejor que la ciclosporina para evitar la muerte del paciente y la pérdida del trasplante. El tacrolimus es significativamente superior a la ciclosporina para prevenir el rechazo. No se observaron diferencias entre los fármacos en lo que se refiere a los eventos adversos (insuficiencia renal, trastorno linfoproliferativo) a excepción de la diabetes mellitus, que fue más frecuente con el tacrolimus. Después del trasplante hepático más pacientes permanecieron en el tratamiento con tacrolimus que con ciclosporina. El tacrolimus presenta más beneficios que la ciclosporina y se recomienda su consideración como tratamiento de elección luego del trasplante hepático. Esta revisión no evalúa el beneficio o el daño de cambiar de un fármaco antirrechazo a otro.

Conclusiones de los autores: 

El tacrolimus es superior a la ciclosporina para mejorar la supervivencia (paciente y trasplante) y prevenir el rechazo agudo después del trasplante hepático, pero aumenta el riesgo de diabetes posterior al trasplante. El tratamiento de 100 receptores con tacrolimus en lugar de ciclosporina evitaría el rechazo agudo y el rechazo resistente a los esteroides en nueve y siete pacientes, respectivamente, y la pérdida del trasplante y la muerte en cinco y dos pacientes, respectivamente, aunque otros cuatro pacientes contraerían diabetes después del trasplante hepático.

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Antecedentes: 

La mayoría de los receptores de trasplante hepático reciben ciclosporina o tacrolimus para prevenir el rechazo. Ambos fármacos inhiben la calcineurinafosfatasa, que parece ser el mecanismo del efecto de antirrechazo y toxicidad. Estos fármacos tienen diferentes potencias y perfiles farmacocinéticos. Varios ensayos clínicos aleatorios han comparado la ciclosporina y el tacrolimus en receptores de trasplante hepático, pero aún no puede precisarse cuál es superior.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la inmunosupresión con ciclosporina versus tacrolimus en los pacientes con trasplante hepático.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios pertinentes en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (The Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) de la Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, y Science Citation Index Expanded y actas de congresos (agosto de 2005). La búsqueda incluyó la inspección de las listas de referencias de los artículos pertinentes y la correspondencia con investigadores y compañías farmacéuticas.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos clínicos aleatorios en los que se comparó tacrolimus con ciclosporina para el tratamiento inicial de los receptores de un primer trasplante hepático. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios, sin considerar cegamiento, idioma o estado de publicación.

Obtención y análisis de los datos: 

La medida de resultado primaria fue la mortalidad por todas las causas. Se sintetizaron los datos (modelo de efectos fijos) y los resultados se expresaron como riesgos relativos (RR), con valores menores que 1,0 a favor del tacrolimus, con intervalos de confianza (IC) del 95%. Dos autores evaluaron la elegibilidad y la calidad de los ensayos, y extrajeron los datos de forma independiente.

Resultados principales

Se incluyeron 16 ensayos aleatorios. El número de muertes en el grupo de tacrolimus (1 899 pacientes) fue 254 y 302 en el grupo de ciclosporina (1 914 pacientes). Un año más tarde, se registró una reducción significativa de la mortalidad (RR 0,85; IC del 95%: 0,73 a 0,99) y la pérdida del trasplante (RR 0,73; IC del 95%: 0,61 a 0,86) en los pacientes tratados con tacrolimus. Durante el primer año, el tacrolimus redujo el número de pacientes con rechazo agudo (RR 0,81; IC del 95%: 0,75 a 0,88) y rechazo resistente a los esteroides (RR 0,54; IC del 95%: 0,47 a 0,74). No se observaron diferencias en lo que se refiere al trastorno linfoproliferativo o las tasas de diálisis de novo; sin embargo, se presentaron más casos de diabetes mellitus insulinodependiente de novo (RR 1,38; IC del 95%: 1,01 a 1,86) en el grupo de tacrolimus. Se retiraron más pacientes del tratamiento con ciclosporina que del tratamiento con tacrolimus (RR 0,57; IC del 95%: 0,49 a 0,66).

Conclusiones de los autores

El tacrolimus es superior a la ciclosporina para mejorar la supervivencia (paciente y trasplante) y prevenir el rechazo agudo después del trasplante hepático, pero aumenta el riesgo de diabetes posterior al trasplante. El tratamiento de 100 receptores con tacrolimus en lugar de ciclosporina evitaría el rechazo agudo y el rechazo resistente a los esteroides en nueve y siete pacientes, respectivamente, y la pérdida del trasplante y la muerte en cinco y dos pacientes, respectivamente, aunque otros cuatro pacientes contraerían diabetes después del trasplante hepático.

Esta revisión debería citarse como:Haddad EM, McAlister VC, Renouf E, Malthaner R, Kjaer MS, Gluud LLLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Se incluyeron 16 ensayos aleatorios. El número de muertes en el grupo de tacrolimus (1 899 pacientes) fue 254 y 302 en el grupo de ciclosporina (1 914 pacientes). Un año más tarde, se registró una reducción significativa de la mortalidad (RR 0,85; IC del 95%: 0,73 a 0,99) y la pérdida del trasplante (RR 0,73; IC del 95%: 0,61 a 0,86) en los pacientes tratados con tacrolimus. Durante el primer año, el tacrolimus redujo el número de pacientes con rechazo agudo (RR 0,81; IC del 95%: 0,75 a 0,88) y rechazo resistente a los esteroides (RR 0,54; IC del 95%: 0,47 a 0,74). No se observaron diferencias en lo que se refiere al trastorno linfoproliferativo o las tasas de diálisis de novo; sin embargo, se presentaron más casos de diabetes mellitus insulinodependiente de novo (RR 1,38; IC del 95%: 1,01 a 1,86) en el grupo de tacrolimus. Se retiraron más pacientes del tratamiento con ciclosporina que del tratamiento con tacrolimus (RR 0,57; IC del 95%: 0,49 a 0,66).

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