Clopidogrel más aspirina versus aspirina sola para prevenir eventos cardiovasculares

Pregunta

Se examinó la evidencia sobre el efecto del clopidogrel y la aspirina en las personas con alto riesgo de padecer una enfermedad cardíaca o un accidente cerebrovascular, y en los pacientes que ya tenían una enfermedad cardíaca.

Antecedentes

La aspirina se administra ampliamente para prevenir las enfermedades cardíacas, pero los efectos para las personas con alto riesgo de desarrollarlas son pequeños. Se deseaba conocer si tomar clopidogrel (que también se administra para prevenir enfermedades cardíacas) y aspirina es mejor para evitar desarrollar enfermedades cardíacas o sufrir un accidente cerebrovascular que tomar aspirina sola. También se deseaba conocer si los pacientes que ya tenían enfermedades cardíacas corrían menos riesgo de morir, sufrir un infarto o un accidente cerebrovascular si tomaban clopidogrel y aspirina.

Características de los estudios

Esta revisión contiene evidencia hasta julio 2017. Se encontraron 15 estudios que en conjunto incluyeron más de 30 000 personas con alto riesgo de enfermedades cardíacas que tomaban aspirina. En todos los estudios se asignó al azar a los participantes al grupo de intervención (que tomó aspirina y clopidogrel) o al grupo control (que tomó aspirina y placebo (un tratamiento simulado sin un efecto). Los participantes tomaron clopidogrel entre seis semanas y 3,4 años, según el estudio en el que participaron.

Los resultados no se aplican a los pacientes con colocación reciente de stents coronarios (tubos insertados en el vaso sanguíneo para mantenerlo abierto), que se excluyeron de esta revisión.

Resultados clave

Los resultados mostraron que el agregado de clopidogrel a la aspirina tiene un efecto beneficioso en cuanto a la reducción del riesgo de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. Sin embargo, existe un mayor riesgo de hemorragias mayores y menores asociadas a este tratamiento. No hubo efecto sobre la muerte por problemas cardíacos ni sobre la muerte por cualquier causa.

Calidad de la evidencia

Mediante los criterios Cochrane, cuatro ensayos tuvieron bajo riesgo de sesgo.

Mediante los criterios GRADE, la calidad de la evidencia publicadas fue moderada para la mayoría de los resultados, pero baja para la muerte por cualquier causa y muy baja para los efectos secundarios.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia disponible demuestra que la administración de clopidogrel más aspirina en personas con alto riesgo de enfermedades cardiovasculares y en pacientes con enfermedades cardiovasculares establecidas sin un stent coronario se asocia con una reducción del riesgo de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular isquémico, y con un mayor riesgo de hemorragias graves y leves, en comparación con la aspirina sola. Según los criterios GRADE, la calidad de la evidencia fue moderada en todos los resultados, excepto en la mortalidad por todas las causas (evidencia de calidad baja) y los eventos adversos (evidencia de calidad muy baja).

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Antecedentes: 

La aspirina es el antiplaquetario profiláctico de elección para los pacientes con enfermedades cardiovasculares. El agregado de un segundo medicamento antiplaquetario a la aspirina puede producir efectos beneficiosos adicionales para las personas de alto riesgo y los pacientes con enfermedades cardiovasculares establecidas. Esta es una actualización de una revisión previamente publicada en 2011.

Objetivos: 

Examinar el efectos beneficioso y perjudicial de agregar clopidogrel al tratamiento con aspirina para prevenir los eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular isquémica, enfermedad arterial periférica o que tienen un alto riesgo de enfermedad aterotrombótica, pero no tienen un stent coronario.

Métodos de búsqueda: 

El 4 de julio 2017 se actualizaron las búsquedas en CENTRAL (2017, Número 6), MEDLINE (Ovid, 1946 al 4 de julio 2017) y Embase (Ovid, 1947 al 3 de julio 2017). También se realizaron búsquedas en ClinicalTrials.gov y en el portal ICTRP de la OMS, y se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados que compararon la administración de aspirina más clopidogrel durante 30 días con aspirina más placebo o aspirina sola, en pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular isquémica, enfermedad arterial periférica o con alto riesgo de enfermedad aterotrombótica. Se excluyeron los estudios que solo incluyeron pacientes con stent coronario que liberaba fármacos (SLF) o sin SLF, o ambos.

Obtención y análisis de los datos: 

Se obtuvieron los datos sobre la mortalidad por causas cardiovasculares, la mortalidad por todas las causas, el infarto de miocardio fatal y no fatal, el accidente cerebrovascular isquémico fatal y no fatal, las hemorragias mayores y menores. El efecto general del tratamiento se calculó mediante el riesgo relativo (RR), combinado con el intervalo de confianza (IC) del 95%, mediante un modelo de efectos fijos (Mantel-Haenszel); se utilizó un modelo de efectos aleatorios en los casos de heterogeneidad moderada o grave (I2 ≥ 30%). La calidad de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE. Se utilizaron los criterios GRADE (GRADE Pro) para importar los datos de Review Manager y crear una tabla de "Resumen de los hallazgos".

Resultados principales: 

La búsqueda identificó 13 estudios, además de los dos estudios de la versión anterior de nuestra revisión sistemática. En general, se incluyeron datos de 15 ensayos con 33 970 pacientes. Se completó una evaluación del "Riesgo de sesgo" para todos los estudios. El riesgo de sesgo fue bajo en cuatro ensayos porque fue bajo en todos los dominios clave (generación de la secuencia aleatoria, ocultamiento de la asignación, cegamiento, informe selectivo de resultados y datos de resultados incompletos), incluso si algunos de ellos fue financiado por la industria farmacéutica.

El análisis no mostró diferencias en cuanto a la efectividad de la aspirina más clopidogrel para la prevención de la mortalidad cardiovascular (RR 0,98; IC del 95%: 0,88 a 1,10; participantes = 31 903; estudios = 7; evidencia de calidad moderada), y ninguna evidencia de una diferencia en la mortalidad por todas las causas (RR 1,05; IC del 95%: 0,87 a 1,25; participantes = 32 908; estudios = 9; evidencia de calidad baja).

Hubo un menor riesgo de infarto de miocardio fatal y no fatal con clopidogrel más aspirina, en comparación con aspirina más placebo o aspirina sola (RR 0,78; IC del 95%: 0,69 a 0,90; participantes = 16 175; estudios = 6; evidencia de calidad moderada). Hubo una reducción del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico fatal y no fatal (RR 0,73; IC del 95%: 0,59 a 0,91; participantes = 4006; estudios = 5; evidencia de calidad moderada).

Sin embargo, hubo un mayor riesgo de hemorragia grave con clopidogrel más aspirina en comparación, con aspirina más placebo o aspirina sola (RR 1,44; IC del 95%: 1,25 a 1,64; participantes = 33 300; estudios = 10; evidencia de calidad moderada) y de hemorragia leve (RR 2,03; IC del 95%: 1,75 a 2,36; participantes = 14 731; estudios = 8; evidencia de calidad moderada).

En total, es de esperar que se prevengan 13 infartos de miocardio y 23 accidentes cerebrovasculares isquémicos por cada 1000 pacientes tratados con la combinación en un período de seguimiento medio de 12 meses, pero se producirían nueve hemorragias importantes y 33 hemorragias menores durante un período de seguimiento medio de 10,5 y seis meses, respectivamente.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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