Tratamiento no quirúrgico después de la reposicionamiento no quirúrgico de la luxación anterior traumática del hombro

Antecedentes

La luxación anterior aguda del hombro es una lesión en que el extremo más alto del hueso superior del brazo se desplaza fuera de la articulación hacia adelante. Posteriormente, el hombro es menos estable y propenso a una nueva luxación parcial o completa, especialmente en los adultos jóvenes activos. El tratamiento inicial incluye la ubicación de la articulación en su lugar. Este procedimiento se denomina "reducción cerrada" cuando se realiza sin cirugía. El tratamiento posterior a menudo es conservador (no quirúrgico) y por lo general incluye un período de inmovilización del brazo lesionado en una férula o cabestrillo, seguido de ejercicios.

Pregunta de la revisión

¿Cuáles son los efectos beneficiosos y perjudiciales de las diferentes intervenciones conservadoras para el tratamiento de pacientes después de la reducción cerrada de la luxación anterior traumática primaria del hombro?

Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2006 y actualizada por última vez en 2014. Se examinó la evidencia de los estudios clínicos que compararon cualquier intervención conservadora (p.ej. inmovilización, rehabilitación) versus ningún tratamiento o una intervención diferente, o la comparación de las diferentes variantes de una intervención (p.ej. diferentes duraciones). Los resultados primarios de interés incluyeron la nueva luxación, las medidas de inestabilidad del hombro informadas por los pacientes (por lo general cuestionarios) y el retorno a las actividades anteriores a la lesión. Los resultados de interés adicionales incluyeron: la satisfacción del paciente con la intervención, la calidad de vida relacionada con la salud y los eventos adversos.

Fecha de la búsqueda

En mayo de 2018, se realizaron búsquedas en la literatura sobre atención sanitaria para esta revisión.

Características de los estudios

Se identificaron tres nuevos estudios relevantes en esta actualización. En total, esta revisión ahora incluye siete estudios con 704 participantes. La mayoría de los participantes (82%) eran hombres; la edad promedio en los estudios fue de 29 años (intervalo de 12 a 90 años). Todos los estudios investigaron una sola comparación: inmovilización en la rotación externa (en la que se orienta el brazo hacia afuera con el antebrazo alejándolo del tórax) versus inmovilización en la rotación interna (la posición habitual de la férula, en que el brazo descansa contra el tórax) después de la reducción cerrada. Los participantes tuvieron seguimiento durante diferentes períodos de tiempo; la duración más común fue de dos años o más.

Resultados clave

No se sabe si la inmovilización en rotación externa logra un cambio en el riesgo de nueva luxación en el término de un año de seguimiento o más en comparación con la inmovilización en rotación interna.

Se detallaron las medidas de resultado informadas por los pacientes sobre la inestabilidad del hombro con un seguimiento mínimo de un año en cuatro estudios y ninguno encontró evidencia de alguna diferencia significativa entre las dos intervenciones.

No se conocen los efectos relativos de los dos métodos de inmovilización sobre el retorno a las actividades o a los deportes anteriores a la lesión. Un estudio no encontró evidencia de una diferencia entre las intervenciones en el retorno a la actividad anterior a la lesión del brazo afectado. En otros dos estudios se halló un mayor retorno a los deportes en el grupo de rotación externa, en un pequeño número de participantes que habían sufrido la lesión durante la realización de actividades deportivas.

Ninguno de los ensayos informó sobre la satisfacción del paciente ni la calidad de vida relacionada con la salud. No se sabe si hay una diferencia entre las dos intervenciones en la cantidad de participantes que presentan inestabilidad, definida como la nueva luxación o la subluxación (una luxación parcial).

El informe de los eventos adversos (complicaciones) fue insatisfactorio. Se informaron nueve casos de rigidez del hombro a corto plazo en el grupo de rotación externa y dos casos de erupción cutánea debajo del brazo en el grupo de fijación interna. Hubo tres eventos adversos más graves: sensibilidad anormal y dolor de mano; sensación anormal, como hormigueo en el meñique que se extiende hasta el codo; y restricción de movimiento significativa. Fue poco claro en qué medida estos tres eventos adversos podían atribuirse al tratamiento.

Certeza de la evidencia

La certeza de la evidencia se consideró muy baja para todos los resultados. Esta calificación se debió sobre todo a que no hubo datos suficientes y porque no se supo con seguridad cuán confiables podían ser los resultados de los estudios individuales. Por lo tanto, se desconocen las estimaciones del efecto.

Conclusiones

En términos generales, la evidencia actual es insuficiente para informar la elección de la inmovilización en la rotación externa versus interna. No existe evidencia para informar sobre otras intervenciones conservadoras después de la reducción cerrada de la luxación anterior traumática del hombro.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia disponible de los ensayos aleatorios se limita a la comparación entre la inmovilización en rotación externa versus interna. En general, la evidencia es insuficiente como para establecer conclusiones firmes en cuanto a si la inmovilización en rotación externa genera algún beneficio sobre la inmovilización en rotación interna.

Si se considera que hay varios ensayos no publicados y en curso que evalúan la inmovilización en rotación externa versus interna, la prioridad principal para la investigación sobre este tema consiste en la publicación de ensayos completados y la finalización y publicación de los ensayos en curso. Hasta entonces se necesita la evaluación de otras intervenciones, incluida la rehabilitación. Se requieren ensayos controlados aleatorios bien informados suficientemente amplios, de buena calidad y con un seguimiento a largo plazo. La investigación futura debe procurar determinar la duración de inmovilización óptima, las indicaciones precisas para la inmovilización, las intervenciones de rehabilitación óptimas y la aceptabilidad de estas diferentes intervenciones.

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Antecedentes: 

La luxación anterior aguda del hombro, que es el tipo de luxación más frecuente, por lo general es el resultado de un traumatismo. Posteriormente, el hombro se vuelve menos estable y más susceptible a la nueva luxación o a la inestabilidad recurrente (p.ej. subluxación), especialmente en adultos jóvenes activos. Después de la reducción cerrada, la mayoría de estas lesiones son tratadas con la inmovilización del brazo en una férula o cabestrillo durante algunas semanas, seguida de ejercicios. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2006 y actualizada por última vez en 2014.

Objetivos: 

Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de las intervenciones conservadoras después de la reducción cerrada de la luxación anterior traumática del hombro. Las mismas podrían incluir intervenciones de inmovilización, de rehabilitación o ambas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones óseas, articulares y musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), en MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PEDro y en informes de ensayos. También se buscó en las actas de congresos y las listas de referencias de los estudios incluidos. Fecha de la última búsqueda: mayo de 2018.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que compararon las intervenciones conservadoras con ningún tratamiento, una intervención diferente o una variante de la intervención (p.ej. una duración diferente) para el tratamiento de los pacientes después de la reducción cerrada de la luxación anterior traumática del hombro. La inclusión se realizó de forma independiente de la edad, el sexo o el mecanismo de la lesión. Los resultados primarios fueron: la nueva luxación, las medidas de inestabilidad del hombro informadas por el paciente y el retorno a las actividades anteriores a la lesión. Los resultados secundarios incluyeron: la satisfacción de participantes, la calidad de vida relacionada con la salud, cualquier tipo de inestabilidad y los eventos adversos.

Obtención y análisis de los datos: 

Ambos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Se agruparon los resultados de los grupos comparables de los estudios. Se evaluó el riesgo de sesgo con la herramienta Cochrane de “Riesgo de sesgo” y la calidad de la evidencia mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron siete ensayos (seis ensayos controlados aleatorios y un ensayo controlado cuasialeatorio) con un total de 704 participantes; tres de estos ensayos (234 participantes) son nuevos en esta actualización. La media de edad en los ensayos fue de 29 años (intervalo de 12 a 90 años), y el 82% de los participantes fueron hombres. Todos los ensayos compararon la inmovilización en rotación externa (con o sin un componente adicional de abducción) versus rotación interna (el método tradicional) después de la reducción cerrada. Ningún ensayo evaluó otras intervenciones o comparaciones, como la rehabilitación. Todos los ensayos proporcionaron datos para un seguimiento de un año o más; la duración más común fue de dos años o más.

Todos los ensayos tuvieron algún riesgo de sesgo, por lo general, sesgo de rendimiento y sesgo de detección debido a la falta de cegamiento. Dos ensayos tuvieron un riesgo de sesgo de selección alto y algunos ensayos estuvieron afectados por el sesgo de desgaste en algunos resultados. La certeza de la evidencia se consideró muy baja para todos los resultados.

Se desconoce si la inmovilización en la rotación externa logra un cambio en el riesgo de nueva luxación después de un seguimiento de 12 meses o más en comparación con la inmovilización en la rotación interna (55/245 versus 73/243; cociente de riesgos [CR] 0,67; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,38 a 1,19; 488 participantes; seis estudios; I² = 61%; evidencia de certeza muy baja). Una población de riesgo moderado con un riesgo ilustrativo de 312 por cada 1000 personas que presentan una luxación en el grupo de rotación interna, se equipara a 103 nuevas luxaciones menos (IC del 95%: 194 menos a 60 más) después de la inmovilización en rotación externa. Por lo tanto, este resultado cubre la posibilidad de un beneficio para cada intervención.

Individualmente, los cuatro estudios (380 participantes) que detallaron las medidas de resultado informadas por los pacientes validadas sobre la inestabilidad del hombro en un seguimiento mínimo de 12 meses no encontraron evidencia de una diferencia clínicamente importante entre las dos intervenciones.

No se conocen los efectos relativos de los dos métodos de inmovilización sobre la reanudación de las actividades o deportes anteriores a la lesión. Un estudio (169 participantes) no encontró ninguna evidencia de una diferencia entre las intervenciones en el retorno a las actividades anteriores a la lesión con el brazo afectado. Dos estudios (135 participantes) encontraron un mayor retorno a los deportes en el grupo de rotación externa en un subgrupo de participantes que habían sufrido la lesión durante las actividades deportivas.

Ninguno de los ensayos informó sobre la satisfacción del paciente ni sobre la calidad de vida relacionada con la salud.

No se sabe si hay una diferencia entre las dos intervenciones en la cantidad de participantes que presentaron inestabilidad, que se define como la nueva luxación o la subluxación (CR 0,84; IC del 95%: 0,62 a 1,14; 395 participantes, tres estudios; evidencia de certeza muy baja).

En los siete estudios, los datos sobre los eventos adversos se recopilaron solo de manera ad hoc. Los "eventos adversos resueltos y transitorios" informados fueron nueve casos de rigidez del hombro o de rigidez en el grupo de rotación externa y dos casos de erupción cutánea axilar en el grupo de rotación interna. Hubo tres eventos adversos "importantes": hiperestesia y dolor moderado de la mano; parestesia del dermatoma cervical 8vo.; y restricción de movimiento significativa entre los seis y 12 meses. Fue poco claro en qué medida estos tres eventos podrían atribuirse al tratamiento.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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