Opiáceos para el dolor lumbar crónico

Opiáceos para el tratamiento del dolor lumbar crónico
El dolor lumbar es una causa importante de dolor, discapacidad y costo para las personas, sus familias y para la sociedad en general. Hasta el 85% de la población general presentará dolor lumbar en algún momento de sus vidas. En la mayoría de los casos, el dolor se alivia de cuatro a seis semanas y las personas pueden regresar a sus actividades normales. Sin embargo, se ha estimado que hasta en el 30% de los casos el dolor persiste hasta un año o más.

Los opiáceos son analgésicos que actúan en el sistema nervioso central. Si se usan durante un período largo pueden crear hábito. Los opiáceos se usan para aliviar el dolor en un número creciente de situaciones, incluido en el tratamiento del dolor lumbar (DL) crónico.

Se incluyeron tres estudios (908 participantes) que compararon los opiáceos con un placebo (medicación simulada). Por término medio, los que recibieron tramadol, un opiáceo débil atípico, informaron más alivio del dolor y menos dificultad para realizar sus actividades cotidianas a corto plazo que los que recibieron un placebo. En un cuarto estudio (36 participantes), como promedio, los que recibieron un opiáceo, morfina o un derivado de morfina, informaron poca o ninguna diferencia en el alivio del dolor a corto plazo comparados con los que recibieron un fármaco antiinflamatorio no esteroide (naproxeno). En general, hubo poca o ninguna diferencia de la capacidad para realizar las actividades cotidianas entre los dos grupos.

Existen pocas pruebas en la bibliografía médica para abordar las preocupaciones de los médicos y los pacientes del efecto de los opiáceos sobre la intensidad del dolor, la mejoría de la función y el riesgo de abuso de las drogas. Los ensayos existentes indican que un opiáceo débil alivia el dolor pero tiene un efecto mínimo sobre la función. Los efectos secundarios fueron más frecuentes con los opiáceos, pero no eran potencialmente mortales. Los resultados de estos ensayos deben considerarse con cuidado y pueden no ser apropiados en todos los contextos clínicos. Se necesitan más estudios de alta calidad para abordar los beneficios y los riesgos del uso de los opiáceos a largo plazo en el DL crónico, su efectividad relativa en comparación con otros tratamientos y para comprender mejor que pacientes pueden ser los más apropiados para recibir este tipo de intervención.

Conclusiones de los autores: 

A pesar de la preocupación por el uso de los opiáceos a largo plazo para el tratamiento del DL crónico, existen pocos ensayos de alta calidad para evaluar su eficacia. Los ensayos en esta revisión, aunque alcanzan puntuaciones de una alta validez interna, se caracterizaron por no ser generalizables, por la descripción inadecuada de las poblaciones de estudio, por las deficiencias en el análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) y por limitaciones de la interpretación de la mejoría funcional. Basado en estos resultados permanecen dudosos los beneficios del uso de los opiáceos para el tratamiento a largo plazo del DL crónico en la práctica clínica. Por consiguiente, es necesario realizar estudios adicionales de alta calidad que reflejen más estrechamente la práctica clínica para evaluar la utilidad y los riesgos potenciales de los opiáceos en las personas con DL crónico.

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Antecedentes: 

El uso de opiáceos a largo plazo para el tratamiento del dolor lumbar (DL) crónico parece estar en aumento. A pesar de esta tendencia, continúa poco claro cuáles son los beneficios y los riesgos que aportan estos fármacos.

Objetivos: 

Determinar la eficacia de los opiáceos en adultos con dolor lumbar crónico.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas electrónicas en CENTRAL, CINAHL y PsycINFO hasta mayo 2006; MEDLINE y EMBASE hasta mayo 2007. Se suplementó la búsqueda con el examen de las listas de referencias de las revisiones sistemáticas pertinentes y de los ensayos identificados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que evaluaron el uso de opiáceos (como monoterapia o en combinación con otros tratamientos) durante más de cuatro semanas, en adultos con DL crónico. Se incluyeron los estudios que compararon opiáceos no inyectables con otros tratamientos. Se excluyeron las comparaciones entre opiáceos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores evaluaron de forma independiente la calidad metodológica y extrajeron los datos en un formulario prediseñado. Los resultados se agruparon estadísticamente con el uso de RevMan 4.2. Se informó el dolor y la función con la diferencia de medias estandarizadas (DME) con intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) y los efectos secundarios con la diferencia de riesgos absoluta (DR) con IC del 95%.

Resultados principales

Se incluyeron cuatro ensayos. En tres ensayos se comparó el tramadol con placebo. Los resultados agrupados revelaron que el tramadol fue más efectivo que el placebo para aliviar el dolor, DME 0,71 (IC del 95%: 0,39 a 1,02) y mejorar la función, DME 0,17 (IC del 95%: 0,04 a 0,30). Los dos efectos secundarios más frecuentes del tramadol fueron las cefaleas, DR 9% (IC del 95%: 6% a 12%) y las náuseas, DR 3% (IC del 95%: 0% a 6%). Un ensayo que comparó los opiáceos con otro analgésico (naproxeno) halló que los opiáceos tuvieron un efecto estadísticamente significativo para aliviar el dolor, pero no para mejorar la función. Cuando los revisores volvieron a calcular los datos, los resultados no fueron estadísticamente significativos para el alivio del dolor (DME -0,58; IC del 95%: -1,42 a 0,26) ni para mejorar la función (DME -0,06; IC del 95%: -0,88 a 0,76).

Conclusiones de los autores

A pesar de la preocupación por el uso de los opiáceos a largo plazo para el tratamiento del DL crónico, existen pocos ensayos de alta calidad para evaluar su eficacia. Los ensayos en esta revisión, aunque alcanzan puntuaciones de una alta validez interna, se caracterizaron por no ser generalizables, por la descripción inadecuada de las poblaciones de estudio, por las deficiencias en el análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) y por limitaciones de la interpretación de la mejoría funcional. Basado en estos resultados permanecen dudosos los beneficios del uso de los opiáceos para el tratamiento a largo plazo del DL crónico en la práctica clínica. Por consiguiente, es necesario realizar estudios adicionales de alta calidad que reflejen más estrechamente la práctica clínica para evaluar la utilidad y los riesgos potenciales de los opiáceos en las personas con DL crónico.

Esta revisión debería citarse como:Deshpande A, Furlan A, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk DLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro ensayos. En tres ensayos se comparó el tramadol con placebo. Los resultados agrupados revelaron que el tramadol fue más efectivo que el placebo para aliviar el dolor, DME 0,71 (IC del 95%: 0,39 a 1,02) y mejorar la función, DME 0,17 (IC del 95%: 0,04 a 0,30). Los dos efectos secundarios más frecuentes del tramadol fueron las cefaleas, DR 9% (IC del 95%: 6% a 12%) y las náuseas, DR 3% (IC del 95%: 0% a 6%). Un ensayo que comparó los opiáceos con otro analgésico (naproxeno) halló que los opiáceos tuvieron un efecto estadísticamente significativo para aliviar el dolor, pero no para mejorar la función. Cuando los revisores volvieron a calcular los datos, los resultados no fueron estadísticamente significativos para el alivio del dolor (DME -0,58; IC del 95%: -1,42 a 0,26) ni para mejorar la función (DME -0,06; IC del 95%: -0,88 a 0,76).

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