Tratamiento quirúrgico de la obstrucción funcional de la salida vesical en adultos con vejiga neurogénica

El daño al sistema nervioso puede dar lugar a una falta de coordinación (disinergia) entre la vejiga (detrusor) y el músculo situado en la salida de la vejiga que permiten a los pacientes controlar el vaciamiento vesical (músculo del esfínter uretral externo). Este trastorno urológico se denomina disinergia detrusor-esfínter (DDE) y se observa con mayor frecuencia en pacientes con lesión de la médula espinal y esclerosis múltiple. La relajación insuficiente del esfínter durante una contracción para la evacuación impide un vaciamiento vesical efectivo y puede dar lugar a altas presiones en la vejiga. Los pacientes que presentan un aumento de la presión vesical están en mayor riesgo de infecciones vesicales y renales, que pueden resultar en daño e incluso insuficiencia renal.

El objetivo del tratamiento es la disminución de estas presiones al promover un vaciamiento vesical adecuado. Lo anterior puede lograrse mediante la inserción de un tubo delgado (catéter) en la uretra (es decir el tubo conectado a la vejiga a través del cual se elimina la orina del cuerpo) para vaciar la vejiga de forma sistemática (cateterismo intermitente), la administración de fármacos o cirugía. El primer paso en el tratamiento generalmente no es la cirugía, aunque las opciones quirúrgicas deben considerarse si los otros tratamientos no son posibles o factibles. Existen diferentes tipos de tratamiento quirúrgico, aunque hasta ahora no se conoce el tratamiento quirúrgico óptimo para este trastorno en adultos. Esta pregunta es el tema de esta revisión.

Se encontraron cinco ensayos, que incluían a un total de 199 pacientes (con una edad promedio de 40 años) con diversas causas de DDE. Un ensayo mostró que un procedimiento quirúrgico en el cual se realiza una incisión en el esfínter (esfinterotomía) es mejor para disminuir la presión vesical que la colocación de un tubo delgado permanente en la uretra (stent uretral), pero sólo después de dos años.

La toxina botulínica A (BTX-A) es una toxina que se dirige el sistema nervioso de forma local e interfiere con las comunicaciones entre los nervios y los músculos. Cuatro ensayos utilizaron inyecciones de toxina botulínica A para debilitar o paralizar el esfínter. Estos cuatro ensayos mostraron de forma independiente que en algunos resultados, la BTX-A fue más efectiva que el placebo, la lidocaína, o un tratamiento combinado con fármacos.

En comparación con placebo, la BTX-A fue más efectiva para disminuir la presión vesical previa al vaciamiento y la presión vesical máxima después de 30 días.

Al comparar inyecciones de BTX-A con inyecciones de lidocaína, el vaciamiento vesical mejoró siete y 30 días después de la inyección de toxina botulínica A, sin embargo, no se observaron mejorías después de un día. La inyección de toxina botulínica A sin el agregado de fármacos (baclofeno) posiblemente fue más efectiva para aumentar la capacidad de estiramiento de la vejiga que la inyección de toxina botulínica A combinada con fármacos. Sin embargo, la calidad del informe del ensayo fue deficiente. La inyección de toxina botulínica A es efectiva durante dos a tres meses y por lo tanto requiere una nueva inyección frecuente, mientras que los efectos de la incisión en el esfínter parecen prolongarse durante al menos dos años.

Dos ensayos informaron sangre en la orina después de la inyección como un efecto perjudicial no deseado (efecto adverso) debido a la inyección de un agente. Además, se informó debilidad muscular, que puede estar relacionada con la dosis de BTX-A inyectada.

En términos generales, los resultados de los estudios pequeños con un alto riesgo de sesgo han identificado pruebas de calidad limitada de que la inyección de BTX-A mejora algunos resultados en relación con la dinámica de la vejiga y la uretra en cuanto al almacenamiento y la liberación de la orina 30 días después de la inyección. Sin embargo, esta revisión indicó que no hay pruebas suficientes para identificar el tratamiento quirúrgico más efectivo para la DDE.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados de los estudios pequeños con un alto riesgo de sesgo han identificado pruebas de calidad limitada de que las inyecciones intrauretrales de BTX-A mejoran algunas medidas urodinámicas después de 30 días en el tratamiento de la obstrucción funcional de la salida vesical en adultos con vejiga neurogénica. La necesidad de una nueva inyección de BTX-A es un inconveniente significativo; por lo tanto, la esfinterotomía podría ser una opción de tratamiento más efectiva para disminuir la presión vesical a largo plazo.

Sin embargo, debido a la disponibilidad limitada de ensayos elegibles, esta revisión no pudo aportar pruebas consistentes a favor de cualquiera de las opciones de tratamiento quirúrgico. Debido a la falta de ensayos, se necesitan más ECA que midan la mejoría en la calidad de vida, y en cuanto a otros tipos de opciones de tratamiento quirúrgico para la DDE. Los ECA futuros que evalúen la efectividad de las inyecciones de BTX-A también deben considerar la incertidumbre acerca de la dosis óptima y la modalidad de inyección para este tipo específico de trastorno urológico.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

El tipo más común de obstrucción funcional de la salida vesical en los pacientes con vejiga neurogénica es la disinergia detrusor-esfínter (DDE). La falta de coordinación entre la vejiga y el músculo del esfínter uretral externo (EUE) en los pacientes con DDE puede dar lugar a deficiencias en el vaciamiento vesical y a presiones vesicales altas, que con el tiempo pueden resultar en un daño renal progresivo.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de diferentes tratamientos quirúrgicos para la obstrucción funcional de la salida vesical (es decir DDE) en adultos con vejiga neurogénica.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group), que contiene ensayos identificados del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE In-Process, y búsquedas manuales en revistas y actas de congresos (búsquedas 20 de febrero de 2014) y en las listas de referencias de artículos relevantes.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) o ensayos controlados cuasialeatorios que compararan un tratamiento quirúrgico para la DDE en adultos con vejiga neurogénica, con ningún tratamiento, placebo, tratamiento no quirúrgico, u otro tratamiento quirúrgico, solo o en combinación.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco ensayos (total de 199 participantes, con una edad promedio de 40 años). Las enfermedades neurológicas que se observaron como causas de la DDE incluyeron lesión de la médula espinal (LME) traumática, esclerosis múltiple (EM) o malformaciones congénitas.

Un ensayo comparó la colocación de prótesis de stents esfintéricos con esfinterotomía. Para las mediciones urodinámicas, los resultados para el volumen de orina residual posterior al vaciamiento (RPV) y la capacidad vesical cistométrica no fueron concluyentes y fueron compatibles con un beneficio de las prótesis de stents esfintéricos o de la esfinterotomía a los tres, seis, 12 y 24 meses. Los resultados para la presión máxima del detrusor (Pdet.max) tampoco fueron concluyentes a los tres, seis y 12 meses; sin embargo, después de dos años, la Pdet.max después de la esfinterotomía fue inferior que después de la colocación de stent (diferencia de medias [DM] -30 cmH2O, intervalo de confianza [IC] del 95%: 8,99 a 51,01).

Cuatro ensayos consideraron la inyección de toxina botulínica A (BTX-A) en el EUE, sola o en combinación con otros tratamientos. Los comparadores incluyeron baclofeno oral, alfabloqueador oral, lidocaína y placebo. Todos los ensayos de la BTX-A difirieron en cuanto a los protocolos, y por lo tanto no se realizó un metanálisis. Una única inyección transperineal de 100 unidades de BTX-A (Botox®) en pacientes con EM dio lugar a volúmenes mayores de vaciamiento de orina (DM 69 mL, IC del 95%: 11,87 a 126,13), a una presión inferior del detrusor antes de la micción (DM -10 cmH2O, IC del 95%: -17,62 a -2,38) y a una Pdet.max inferior (DM -14 cmH2O, IC del 95%: -25,32 a -2,68) después de los 30 días, en comparación con la inyección de placebo. Los resultados para el RPV con el uso de cateterismo, la presión basal del detrusor, la capacidad vesical máxima, el flujo urinario máximo, la acomodación vesical a la capacidad vesical funcional, la presión uretral máxima y la presión uretral de cierre a los 30 días no fueron concluyentes y fueron compatibles con beneficios de la inyección de BTX-A o de las inyecciones de placebo. En los participantes con LME, el tratamiento con 200 unidades de BTX-A elaborada en China inyectadas en ocho sitios diferentes dio lugar a una mejor acomodación vesical (DM 7,5 mL/cmH2O; IC del 95%: -10,74 a -4,26) en comparación con los participantes que recibieron las mismas inyecciones con el agregado de baclofeno oral. Los resultados para la tasa de uroflujo máximo, la capacidad cistométrica máxima y el volumen por vaciamiento no fueron concluyentes y fueron compatibles con beneficios de la inyección de BTX-A o de la inyección de BTX-A con el agregado de baclofeno oral. Sin embargo, la calidad deficiente del informe en este ensayo causó que se cuestionara la relevancia de la acomodación vesical como una medida de resultado adecuada.

En los participantes con DDE causada por LME traumática, EM, o malformación congénita, los resultados para el RPV después de un día no fueron concluyentes y fueron compatibles con beneficios de una inyección transperineal única de 100 unidades de BTX-A (Botox®) o una inyección de lidocaína. Sin embargo, después de siete y 30 días desde la inyección de BTX-A, el RPV fue inferior (DM -163 y -158 mL, IC del 95%: -308,65 a -17,35 e IC del 95%: -277,57 a -39,03; respectivamente) en comparación con los participantes que recibieron inyecciones de lidocaína. Los resultados al mes para la Pdet.max al momento del vaciamiento, la actividad del EUE en la electromiografía y la presión uretral máxima no fueron concluyentes y fueron compatibles con beneficios de las inyecciones de BTX-A o de lidocaína.

Finalmente, un ensayo pequeño que constaba de cinco hombres con LME comparó inyecciones semanales de BTX-A con solución salina normal como placebo. El placebo no tuvo efectos sobre la DDE en los dos participantes asignados al tratamiento de placebo. Sus parámetros urodinámicos no cambiaron en comparación con los valores iniciales hasta la administración de inyecciones posteriores de BTX-A una vez a la semana durante tres semanas. Estas inyecciones posteriores dieron lugar a respuestas similares a las de los tres participantes que fueron asignados al tratamiento con BTX-A. Lamentablemente, el informe no presentó datos sobre el tratamiento con placebo.

Sólo el ensayo que comparó la esfinterotomía con la colocación de stent informó las medidas de resultado de la función renal y las complicaciones urológicas relacionadas con la DDE. Los resultados para la función renal a los 12 y 24 meses, y las complicaciones urológicas relacionadas con la DDE a los 3, 6, 12 y 24 meses no fueron concluyentes y fueron compatibles con beneficios del stent esfintérico o la esfinterotomía.

Los efectos adversos informados fueron hematuria debido a la inyección cistoscópica y debilidad muscular, de las cuales la última puede estar relacionada a la dosis de BTX-A utilizada.

Todos los ensayos tuvieron algunas deficiencias metodológicas, de manera que no hubo información suficiente para permitir un juicio en cuanto al riesgo de sesgo. Al menos la mitad de los ensayos tenían un riesgo poco claro de sesgo de selección y sesgo de información. Un ensayo presentó un riesgo alto de sesgo de deserción, y otro ensayo tuvo un riesgo alto de sesgo de informe.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Tools
Information
Share/Save