Suplementos de micronutrientes múltiples para mujeres durante el embarazo

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En los países de ingresos bajos y medios, la dieta de muchas mujeres es deficiente y carece de los nutrientes y micronutrientes que se requieren para una buena salud. Los micronutrientes son vitaminas y minerales que necesita el cuerpo en cantidades muy pequeñas pero que son importantes para el funcionamiento, el crecimiento y el desarrollo normales. Durante el embarazo, en estas mujeres a menudo se agravan las deficiencias y también es necesario proporcionarle nutrición al feto, lo que puede repercutir en la salud materna y del feto. Se ha indicado que la combinación de micronutrientes múltiples es una manera costo efectiva de lograr varios efectos beneficiosos en las mujeres durante el embarazo. Se conoce que las deficiencias de micronutrientes interactúan y es posible lograr un mayor efecto mediante la administración de suplementos múltiple en lugar de la administración de suplementos de un único nutriente, aunque las interacciones también pueden dar lugar a una absorción deficiente de algunos de los nutrientes. Las dosis altas de algunos nutrientes también pueden causar efectos perjudiciales a la madre o al feto. Esta revisión sistemática incluyó 19 ensayos con 138 538 mujeres, pero solamente 17 ensayos con 137 791 mujeres contribuyeron con datos. Los ensayos incluidos compararon a las embarazadas que recibieron suplementos en la dieta con micronutrientes múltiples con las embarazadas que recibieron placebo o administración de suplementos con hierro, con o sin ácido fólico. En general, las embarazadas que recibieron suplementos de micronutrientes múltiples tuvieron menos lactantes con bajo peso al nacer, menos lactantes pequeños para la edad gestacional y menos mortinatos que las embarazadas que solamente recibieron hierro, con o sin ácido fólico. Se encontró que las pruebas para los resultados principales fueron de alta calidad. Estos hallazgos, observados de manera consistente en otras revisiones sistemáticas de las pruebas, proporcionan una base fuerte para guiar el reemplazo de hierro y ácido fólico con suplementos de micronutrientes múltiples para las embarazadas en los países de países de ingresos bajos y medios, en los que las deficiencias de micronutrientes múltiples son prevalentes entre las mujeres.

Conclusiones de los autores: 

Estos hallazgos apoyan el efecto de los suplementos de MNM con hierro y ácido fólico para mejorar los resultados del parto. Los hallazgos, que se han observado de manera consistente en varias evaluaciones sistemáticas de las pruebas, proporcionan una base fuerte para guiar el reemplazo del hierro y el ácido fólico con suplementos de MNM que contienen hierro y ácido fólico en las embarazadas en los países en desarrollo, en los que las deficiencias de MNM son frecuentes entre las mujeres en edad fértil. Los esfuerzos se deben dirigir hacia la integración de esta intervención a la nutrición materna y los programas de atención prenatal en los países en desarrollo.

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Antecedentes: 

Las deficiencias de micronutrientes múltiples (MNM) a menudo coexisten en las mujeres en edad fértil en los países de ingresos bajos a medios. Estas deficiencias se exacerban en el embarazo debido al aumento en las demandas, lo que potencialmente provoca efectos adversos sobre la madre y el feto en desarrollo. Aunque la administración de suplementos de MNM se ha recomendado previamente debido a las pruebas de la repercusión sobre los resultados del embarazo, no obstante todavía no se ha alcanzado consenso con respecto al reemplazo del hierro y el ácido fólico mediante la administración de suplementos de MNM. Desde la última actualización de esta revisión Cochrane, recientemente han estado disponibles las pruebas de unos pocos ensayos grandes y su inclusión es fundamental para informar la política.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos de la administración oral de suplementos de micronutrientes múltiples durante el embarazo sobre los resultados de salud materna, fetal e infantil.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (11 de marzo de 2015) y en las listas de bibliografía de los artículos recuperados y las revisiones clave. Se estableció contacto con expertos en el área para obtener ensayos adicionales y en curso.

Criterios de selección: 

Fueron elegibles todos los ensayos controlados aleatorios prospectivos que evaluaron la administración de suplementos de MNM durante el embarazo y sus efectos sobre el resultado del embarazo, independientemente del idioma o el estado de publicación de los ensayos. Se incluyeron los ensayos aleatorios grupales, pero se excluyeron los ensayos cuasialeatorios.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. La calidad de las pruebas se evaluó con el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Diecinueve ensayos (que incluyeron 138 538 mujeres) se identificaron como elegibles para inclusión en esta revisión, pero solamente 17 ensayos (con 137 791 mujeres) contribuyeron con datos a la revisión. Quince de estos 17 ensayos se realizaron en países de ingresos bajos y medios y compararon suplementos de MNM con hierro y ácido fólico versus hierro con o sin ácido fólico. Dos ensayos realizados en el Reino Unido compararon MNM con placebo.

MNM con hierro y ácido fólico versus hierro, con o sin ácido fólico (15 ensayos): Los MNM dieron lugar a una disminución significativa en el número de lactantes identificados como bajo peso al nacer (BPN) (cociente de riesgos [CR] 0,88; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,85 a 0,91; pruebas de alta calidad) o pequeño para la edad gestacional (PEG) (CR promedio 0,90; IC del 95%: 0,83 a 0,97; pruebas de calidad moderada) y a una reducción en la tasa de mortinatos (CR 0,91; IC del 95%: 0,85 a 0,98; pruebas de alta calidad). No se observaron diferencias significativas en otros resultados maternos y del embarazo: partos prematuros (CR 0,96; IC del 95%: 0,89 a 1,03; pruebas de alta calidad), anemia materna en el tercer trimestre (CR 0,97; IC del 95%: 0,86 a 1,10), aborto espontáneo (CR 0,89; IC del 95%: 0,78 a 1,01), mortalidad materna (CR 0,97; IC del 95%: 0,63 a 1,48), mortalidad perinatal (CR 0,97; IC del 95%: 0,84 a 1,12; pruebas de alta calidad), mortalidad neonatal (CR 0,98; IC del 95%: 0,90 a 1,07; pruebas de alta calidad), o riesgo de parto por cesárea (CR 1,03; IC del 95%: 0,75 a 1,43).

No fue posible evaluar varios resultados preespecificados clínicamente importantes debido a los datos insuficientes o no disponibles. Ensayos únicos presentaron resultados para: parto muy prematuro < 34 semanas, macrosomía, efectos secundarios de los suplementos, estado nutricional de los niños y anomalías congénitas incluidos los defectos del tubo neural y resultado del desarrollo nervioso: puntuaciones Bayley Scales of Infant Development (BSID). Ninguno de estos ensayos informó la preeclampsia, el desprendimiento placentario, la rotura prematura de las membranas, el costo de la administración de suplementos y el bienestar o la satisfacción maternos.

Cuando se evaluaron según los criterios GRADE, la calidad de las pruebas de los resultados primarios de la revisión en general fue buena. Los resultados agrupados para los resultados primarios se basaron en ensayos múltiples con tamaños de la muestra grandes y estimaciones precisas. Los siguientes resultados se calificaron de alta calidad: parto prematuro, BPN, mortalidad perinatal, mortinato y mortalidad neonatal. El resultado PEG se calificó de calidad moderada, y la calidad de las pruebas se disminuyó debido a la asimetría del gráfico en embudo (funnel plot) y al posible sesgo de publicación.

Se realizó un análisis de sensibilidad que excluyó los ensayos con niveles altos de desgaste de la muestra (> 20%); los resultados fueron consistentes con el análisis principal. La heterogeneidad se exploró mediante el análisis de subgrupos según la talla y el índice de masa corporal (IMC) maternos, el momento de administración de los suplementos y la dosis de hierro. Se observaron diferencias de subgrupos para el IMC materno y el momento de administración de los suplementos en el resultado parto prematuro, con resultados significativos entre las mujeres con IMC bajo y con un inicio más temprano de la administración de suplementos en el período prenatal. También se observaron diferencias de subgrupos para el IMC materno, la talla materna y la dosis de hierro para el resultado PEG, lo que indica una repercusión significativa entre las embarazadas con IMC y talla mayores, y que recibieron suplementos de MNM que contenían 30 mg de hierro versus el control que recibió 60 mg de hierro. Los resultados entre los subgrupos para otros resultados primarios no fueron concluyentes.

MNM versus placebo (dos ensayos): Un único ensayo realizado en el Reino Unido no encontró diferencias claras entre los grupos para parto prematuro, PEG, BPN o anemia materna en el tercer trimestre. Un segundo ensayo informó el número de embarazadas con preeclampsia; no hubo pruebas de una diferencia entre los grupos. No se informaron otros resultados.

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