Técnicas quirúrgicas para la incisión y el cierre uterino en el momento de la cesárea

La cesárea es una operación abdominal frecuente para el parto quirúrgico de un feto y la placenta. Las técnicas varían según la situación clínica y las preferencias del cirujano. El parto seguro es importante para la madre y el neonato. Cualquier reducción potencial del traumatismo durante el parto en el neonato se debe equilibrar con un resultado deficiente para la salud de la madre. Los factores incluyen no sólo la duración del procedimiento quirúrgico y la pérdida sanguínea materna sino también el dolor materno posoperatorio, la pérdida sanguínea continua y el desarrollo de anemia, fiebre e infección de la herida. Las complicaciones adicionales pueden incluir problemas con la lactancia materna, al orinar, problemas de fertilidad a más largo plazo, y complicaciones en los embarazos futuros (rotura uterina) o aumento de los riesgos asociados con futuras cirugías.

Los autores de la revisión buscaron en la bibliografía médica ensayos controlados aleatorios que informaran las técnicas quirúrgicas más apropiadas a utilizar. Veintisiete ensayos que incluyeron a 17 808 pacientes de varios países diferentes contribuyeron a la revisión. Ninguno de estos ensayos evaluó el tipo de incisión uterina (incisión en el segmento uterino inferior de lado a lado [transversa] versus otros tipos de incisión uterina). Los resultados de 18 ensayos aleatorios contribuyeron a los informes de que el cierre en capa única de la incisión uterina se asoció con una reducción de la pérdida sanguínea y de la duración del procedimiento. En estos estudios el procedimiento quirúrgico para entrar en la cavidad abdominal también difirió y pudo haber contribuido a la pérdida sanguínea y la duración de la cirugía.

Cinco ensayos compararon la disección roma versus cortante en el momento de la incisión uterina (2141 pacientes) y dos ensayos adicionales compararon dispositivos de auto-sutura con histerotomía estándar (300 pacientes). La cirugía roma se asoció con una reducción de la pérdida sanguínea media en el momento del procedimiento. El uso de un instrumento de auto-sutura no redujo claramente la pérdida sanguínea durante el procedimiento sino que aumentó la duración del procedimiento. En términos generales, los ensayos se centraron en la pérdida sanguínea y la duración del procedimiento quirúrgico, en lugar de en resultados clínicos para las pacientes. La calidad metodológica de los ensayos era variable.

Conclusiones de los autores: 

La cesárea es un procedimiento habitual al que se somete a las pacientes de todo el mundo. Hay cada vez más pruebas de que para muchas técnicas, los resultados maternos a corto plazo son equivalentes. Hasta que se conozcan los efectos sobre la salud a largo plazo, los cirujanos deben continuar utilizando las técnicas que prefieren y usan actualmente.

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Antecedentes: 

La cesárea es una operación frecuente. Las variaciones en la técnica dependen de la situación clínica y las preferencias del cirujano.

Objetivos: 

Comparar los efectos de 1) los diferentes tipos de incisión uterina, 2) los métodos para realizar la incisión uterina, 3) los materiales de sutura y la técnica del cierre uterino (incluido el cierre en capa única versus en dos capas de la incisión uterina) sobre la salud materna, la salud del lactante y el uso de recursos sanitarios.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (1 septiembre 2013) y en las listas de referencias de todos los artículos identificados.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorios publicados, no publicados y en curso que compararan diversos tipos de incisión y cierre uterino durante la cesárea.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron los ensayos con respecto a su inclusión y la calidad metodológica sin considerar los resultados y según los criterios de elegibilidad enunciados, y extrajeron los datos de forma independiente.

Resultados principales: 

La estrategia de búsqueda identificó 60 estudios para su consideración, de los cuales se incluyeron en la revisión 27 ensayos aleatorios que incluyeron a 17 808 pacientes sometidas a cesárea. En términos generales, la calidad metodológica de los ensayos fue variable, 12 de los 27 ensayos incluidos describieron de forma adecuada la secuencia de asignación al azar, menos de la mitad describió de forma adecuada los métodos de ocultación de la asignación, y sólo seis ensayos indicaron el cegamiento de los evaluadores de resultado.

Dos ensayos con 300 pacientes compararon dispositivos de auto-sutura versus histerotomía tradicional. No hubo diferencias evidentes estadísticamente significativas en la morbilidad febril entre los grupos de engrapadora y de incisión convencional (cociente de riesgos [CR] 0,92; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,38 a 2,20).

Se incluyeron cinco estudios con 2141 mujeres en la revisión que compararon la disección roma versus cortante al realizar la incisión uterina. No se identificaron diferencias estadísticamente significativas para el resultado primario de la morbilidad febril después de la extensión roma o cortante de la incisión uterina (cuatro estudios; 1941 pacientes; CR 0,86; IC del 95%: 0,70 a 1,05). La pérdida sanguínea media (dos estudios; 1145 pacientes; diferencia de medias [DM] promedio -55,00 mL; IC del 95%: -79,48 a -30,52) y la necesidad de transfusión de sangre (dos estudios; 1345 pacientes; RR 0,24, IC del 95%: 0,09 a 0,62) fueron significativamente inferiores luego de la extensión roma.

Un único ensayo con 811 mujeres comparó la extensión transversa versus la extensión roma céfalo-caudal de la incisión uterina, y aunque se informó que la pérdida sanguínea media fue inferior luego de la extensión transversa (un estudio; 811 pacientes; DM 42,00 ml; IC del 95%: 1,31 a 82,69), la importancia clínica de una diferencia de volumen tan pequeña es de relevancia clínica incierta. No se identificó ninguna otra diferencia estadísticamente significativa para los resultados limitados informados.

Un único ensayo con 9544 pacientes que comparó el catgut crómico con poligactina-910, informó que el cierre con catgut versus cierre con poligactina se asoció con una reducción significativa de la necesidad de transfusión de sangre (un estudio, 9544 pacientes, CR 0,49; IC del 95%: 0,32 a 0,76) y una reducción significativa de las complicaciones que requieren nueva laparotomía (un estudio, 9544 pacientes, CR 0,58; IC del 95%: 0,37 a 0,89).

Se identificaron diecinueve estudios que comparaban el cierre del útero en capa única versus en dos capas, de los cuales 14 estudios contribuyeron con datos a los metanálisis. No se identificaron diferencias estadísticamente significativas para el resultado primario, la morbilidad febril (nueve estudios; 13 890 pacientes; CR 0,98; IC del 95%: 0,85 a 1,12). Aunque el metanálisis indicó que el cierre en capa única se asoció con una reducción de la pérdida sanguínea media, la heterogeneidad es alta, lo cual limita la aplicabilidad clínica del resultado. No se identificaron diferencias en el riesgo de transfusión de sangre (cuatro estudios; 13 571 pacientes; CR promedio 0,86; IC del 95%: 0,63 a 1,17; Heterogeneidad: Tau² = 0,15; I² = 49%), u otros resultados clínicos informados.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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