Oxigenoterapia hiperbárica para el tratamiento adyuvante del traumatismo craneoencefálico

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El traumatismo craneoencefálico es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad. No todos los daños en el cerebro ocurren en el momento del lesión; puede haber una disminución posterior del flujo sanguíneo y del suministro de oxígeno al cerebro y causar daño secundario al mismo, lo cual es una causa importante y evitable de muerte y discapacidad. Por lo tanto, en las primeras etapas después de la lesión es importante que se realicen esfuerzos para minimizar el daño cerebral secundario con objeto de proporcionar las mejores perspectivas de recuperación.

La oxigenoterapia hiperbárica (OTHB) se ha propuesto como un tratamiento para minimizar el daño cerebral secundario mediante la mejoría del suministro de oxígeno al cerebro. Los pacientes sometidos a la OTHB son ubicados dentro de una cámara diseñada especialmente en la cual se administra oxígeno al 100% a una presión atmosférica mayor que la normal. A veces se usa como un tratamiento para aumentar el suministro de oxígeno al cerebro lesionado en un intento por reducir el área del cerebro que morirá.

La efectividad de la OTHB en la recuperación de los pacientes con lesión cerebral es incierta. También existen inquietudes con respecto a los efectos adversos potenciales del tratamiento, incluido el daño a los oídos, los senos nasales y los pulmones a causa de los efectos de la presión, el empeoramiento temporal de la miopía, la claustrofobia y la hiperoxia.

En un intento por considerar la incertidumbre relacionada con el uso de OTHB, los autores de esta revisión identificaron todos los estudios que eran ensayos controlados aleatorios y que investigaban los efectos de la OTHB en pacientes con traumatismo craneoencefálico de todas las edades.

Los autores encontraron siete estudios elegibles que incluían a 571 personas. Los resultados agrupados indican que la OTHB reduce el riesgo de muerte y mejora el nivel del coma; sin embargo, no existen pruebas de que estos supervivientes tengan un mejor resultado en cuanto a la calidad de vida. Por lo tanto, es posible que el efecto general del oxígeno hiperbárico sea una mayor probabilidad de que los pacientes sobrevivan con discapacidades graves después de dichas lesiones. Los autores establecen la conclusión de que los hallazgos de esta revisión no pueden justificar el uso sistemático de OTHB en los pacientes con lesiones cerebrales.

Debido al número pequeño de ensayos con un número limitado de pacientes, no es posible confiar en los hallazgos. Se necesitan ensayos adicionales amplios de alta calidad para definir el grado real de beneficio de la OTHB.

Conclusiones de los autores: 

En los pacientes con traumatismo craneoencefálico, aunque añadir OTHB puede reducir el riesgo de muerte y mejorar la EGC final, hay pocas pruebas de que los supervivientes presenten un buen resultado. La mejoría de 2,68 puntos en la EGC es difícil de interpretar. Esta escala tiene una puntuación de tres (profundamente comatoso y no receptivo) a 15 (completamente consciente), y la importancia clínica de una mejoría de aproximadamente tres puntos variará extraordinariamente con el valor inicial (por ejemplo una mejoría de 12 a 15 representaría un beneficio clínico importante, aunque una mejoría de tres a seis dejaría al paciente con un nivel alto y grave de dependencia). No se justifica la aplicación habitual de TOHB a estos pacientes a partir de esta revisión. Debido al número moderado de pacientes, las deficiencias metodológicas de los ensayos incluidos y el informe deficiente, los resultados deben interpretarse con cautela. Se necesita un ensayo con el poder estadístico apropiado y con alto rigor metodológico para definir en qué pacientes, si hubiera alguno, puede esperarse el mayor beneficio de la OTHB.

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Antecedentes: 

El traumatismo craneoencefálico es un problema de salud común con un efecto significativo en la calidad de vida. Cada año en los EE.UU. aproximadamente un 0,56% de la población sufre un traumatismo craneoencefálico, con una tasa de mortalidad de alrededor del 40% para las lesiones graves. Las mismas representan una proporción elevada de las muertes en adultos jóvenes. En los EE.UU., el 2% de la población convive con discapacidades a largo plazo posteriores al traumatismo craneoencefálico. Las causas principales son los accidentes automovilísticos, las caídas y la violencia (incluido el intento de suicidio). La oxigenoterapia hiperbárica (OTHB) es la administración terapéutica de oxígeno al 100% a presiones ambientales mayores que una atmósfera absoluta (ATA). Esto implica habitualmente la colocación del paciente en una cámara hermética, el aumento de la presión dentro de la misma y la administración de oxígeno al 100% para la respiración. De esta forma, es posible administrar una mayor presión parcial de oxígeno a los tejidos. La OTHB puede mejorar el suministro de oxígeno al cerebro lesionado, reducir la inflamación asociada con los niveles bajos de oxígeno y reducir el volumen del cerebro que perecerá en último término. Por lo tanto, es posible que añadir OTHB al régimen estándar de cuidados intensivos pueda reducir la muerte y la discapacidad del paciente. Sin embargo, una inquietud de los pacientes y las familias es que el uso de OTHB pueda resultar en la posibilidad de evitar que el paciente muera sólo para que permanezca en estado vegetativo, totalmente dependiente de la atención médica. También existen algunos efectos adversos potenciales del tratamiento, incluido el daño a los oídos, los senos nasales y los pulmones a causa de los efectos de la presión y la hiperoxia, por lo cual los beneficios y los riesgos del tratamiento deben evaluarse de forma cuidadosa.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la OTHB adyuvante para el traumatismo craneoencefálico.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL y en las bases de datos electrónicas DORCTHIM. También se buscaron listas de referencias de los artículos elegibles, se realizaron búsquedas manuales en revistas relevantes y se contactó con los investigadores. Todas las búsquedas se actualizaron hasta marzo de 2012.

Criterios de selección: 

Estudios aleatorios que compararan el efecto de los regímenes terapéuticos que incluyeron OTHB con los que no lo hicieron, en pacientes con traumatismo craneoencefálico.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extajeron los datos.

Resultados principales: 

La revisión incluye siete estudios con 571 pacientes (285 que recibieron OTHB y 286 en el grupo de control). Los resultados de dos estudios indican que el uso de OTHB resulta en una disminución estadísticamente significativa en la proporción de pacientes con un resultado no favorable un mes después del tratamiento con el uso de la Glasgow Outcome Scale (GOS) (riesgo relativo [RR] para el resultado no favorable con la OTHB 0,74; IC del 95%: 0,61 a 0,88; p = 0,001). Esta escala de cinco puntos califica el resultado de uno (muerte) a cinco (buena recuperación); un resultado “no favorable” se consideró una puntuación de uno, dos o tres. Los datos agrupados del seguimiento final mostraron una reducción significativa del riesgo de muerte al utilizar OTHB (RR 0,69; IC del 95%: 0,54 a 0,88; p = 0,003) y sugieren que habría que tratar a siete pacientes para evitar una muerte adicional (número necesario a tratar [NNT] 7; IC del 95%: 4 a 22). Dos ensayos indicaron una presión intracraneal favorablemente inferior en los pacientes que recibieron OTHB y en los que se habían realizado miringotomías. Los resultados de un estudio indicaron una diferencia de medias (DM) con la miringotomía de -8,2 mmHg (IC del 95%: -14,7 a -1,7 mmHg, p = 0,01). La escala de Glasgow del coma (EGC) tiene un total de 15 puntos, y dos ensayos pequeños informaron una mejoría significativa en la EGC para los pacientes tratados con OTHB (DM 2,68 puntos, IC del 95%: 1,84 a 3,52; p 2= 83%). Dos estudios informaron una incidencia de un 13% para el deterioro pulmonar significativo en el grupo de OTHB versus un 0% en el grupo de ninguna OTHB (p = 0,007).

En general, los estudios fueron pequeños y tenían un riesgo de sesgo significativo. Ninguno describió procedimientos adecuados de asignación al azar o de ocultación de la asignación y ninguno de los pacientes o del personal que realizó el tratamiento fue cegado al tratamiento.

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