Fármacos para disolver la embolia pulmonar (coágulo de sangre en los pulmones)

Antecedentes

Un émbolo pulmonar es un coágulo de sangre potencialmente mortal que se aloja en la arteria principal de los pulmones, forzando el lado derecho del corazón y afectando la circulación de la sangre. Los pacientes con esta afección corren el riesgo de que se formen nuevos émbolos (recurrencia). En caso de una embolia pulmonar masiva, se requiere urgentemente un tratamiento para restablecer el flujo sanguíneo. La heparina diluye la sangre, pero los nuevos fármacos que disuelven activamente los coágulos (trombolíticos) pueden actuar más rápidamente y pueden ser más eficaces. Estos nuevos fármacos incluyen la estreptoquinasa, la uroquinasa y el activador tisular del plasminógeno recombinante. La principal complicación de este tratamiento es la hemorragia.

Resultados clave

Los autores de la revisión buscaron en la literatura e incluyeron 18 estudios en esta actualización (evidencia actualizada al 16 de abril de 2018). Estos ensayos incluyeron 2197 participantes adultos con embolia pulmonar, que se asignaron al azar a un agente trombolítico seguido de heparina versus heparina sola o heparina más placebo o procedimiento quirúrgico. Fue posible combinar los datos de 17 ensayos clínicos con un total de 2167 pacientes. Los trombolíticos parecieron reducir la probabilidad de muerte o recurrencia de los coágulos de sangre más que la heparina. Sin embargo, tras la exclusión de cuatro estudios de calidad muy baja, este efecto beneficioso desapareció. Por otro lado, los trombolíticos causaron más efectos secundarios, que incluyen hemorragia grave y leve (eventos hemorrágicos) y accidente cerebrovascular, que la heparina sola. La información limitada de cinco ensayos muestra que los trombolíticos fueron mejores para mejorar el flujo sanguíneo a través de los pulmones; siete estudios incluidos muestran que pueden mejorar la función cardíaca.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia es baja debido a varias limitaciones importantes en el diseño, a la posible influencia de las empresas farmacéuticas y al pequeño tamaño de las muestras. Se necesitan ensayos más grandes y rigurosos para examinar si el tratamiento trombolítico es realmente beneficioso en la embolia pulmonar.

Conclusiones de los autores: 

Evidencia de calidad baja indica que los trombolíticos reducen la muerte después de una embolia pulmonar aguda en comparación con la heparina. En los estudios incluidos se utilizaron diversos fármacos trombolíticos. El tratamiento trombolítico puede ser útil para reducir la recurrencia de los émbolos pulmonares, pero puede causar eventos hemorrágicos graves y leves y accidente cerebrovascular. Se necesitan más ensayos controlados aleatorizados cegados de alta calidad que evalúen la seguridad y la costo-efectividad de los tratamientos para la embolia pulmonar.

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Antecedentes: 

El tratamiento trombolítico se reserva generalmente para pacientes con embolia pulmonar (PE) clínicamente grave o masiva. La evidencia indica que los agentes trombolíticos pueden disolver los coágulos sanguíneos más rápidamente que la heparina y pueden reducir la tasa de mortalidad asociada con la EP. Sin embargo, todavía preocupa el posible riesgo de efectos adversos del tratamiento trombolítico, como la hemorragia grave o leve. Esta es la tercera actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2006.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento trombolítico para la embolia pulmonar aguda.

Métodos de búsqueda: 

El especialista en información del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Group) buscó en el Registro especializado del Grupo Cochrane Vascular, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, así como en los registros de ensayos de ClinicalTrials.gov hasta el 16 de abril de 2018. También se realizó una verificación de referencias para identificar estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el tratamiento trombolítico seguido de heparina versus heparina sola, heparina más placebo o intervención quirúrgica para pacientes con EP aguda. No se incluyeron los ensayos que compararon dos agentes trombolíticos diferentes o diferentes dosis del mismo fármaco trombolítico.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión (JY, QH) evaluaron la elegibilidad y la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se calcularon las estimaciones del efecto mediante el odds ratio (OR) con un intervalo de confianza (IC) del 95% o la diferencia de medias (DM) con un IC del 95%. La calidad de la evidencia se evaluó mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

No se identificaron nuevos estudios para su inclusión en esta actualización de 2018. En la revisión se incluyeron 18 ensayos con un total de 2197 participantes. No fue posible incluir un estudio en el metanálisis porque no se proporcionaron datos que se pudieran extraer. La mayoría de los estudios tienen alto riesgo de sesgo debido al riesgo alto o incierto relacionado con la asignación al azar y el cegamiento. El metanálisis mostró que, en comparación con la heparina sola, o la heparina más placebo, los trombolíticos más la heparina pueden reducir las probabilidades de muerte (OR 0,57; IC del 95%: 0,37 a 0,87, 2167 participantes, p = 0,01, evidencia de calidad baja) y la recurrencia de la EP (OR 0,51; IC del 95%: 0,29 a 0,89, 1898 participantes, p = 0,02, evidencia de calidad baja). Los efectos sobre la mortalidad se debilitaron cuando se excluyeron del análisis cuatro estudios con alto riesgo de sesgo (OR 0,66; IC del 95%: 0,42 a 1,06; 2054 participantes; p = 0,08). La incidencia de eventos hemorrágicos graves y leves fue mayor en el grupo de trombolíticos que en el grupo control (OR 2,90; IC del 95%: 1,95 a 4,31; 1897 participantes, p < 0,001, evidencia de calidad baja; OR 3,09; IC del 95%: 1,58 a 6,06; 1553 participantes, p = 0,001, evidencia de calidad muy baja, respectivamente). La calidad de la evidencia se disminuyó a baja o muy baja debido a las limitaciones en el diseño, la posible influencia de las compañías farmacéuticas y los pequeños tamaños de las muestras. La duración de la estancia hospitalaria (diferencia de medias [DM] -0,89; IC del 95%: -3,13 a 1,34) y la calidad de vida fueron similares entre los dos grupos de tratamiento. La información limitada de un pequeño número de ensayos indicó que los trombolíticos pueden mejorar los resultados hemodinámicos, la exploración pulmonar de perfusión, la evaluación de la angiografía pulmonar, los ecocardiogramas, la hipertensión pulmonar, los parámetros de coagulación, los resultados clínicos y el tiempo de supervivencia en mayor medida que la heparina sola. Sin embargo, la heterogeneidad de los estudios y el pequeño número de participantes implicados justifican la cautela a la hora de interpretar los resultados. Del mismo modo, un número menor de participantes del grupo de trombolíticos requirió una intensificación del tratamiento. Ninguno de los estudios incluidos informó sobre el síndrome postrombótico ni comparó los costos de los diferentes tratamientos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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