Tratamiento para los trastornos mitocondriales

Las mitocondrias se encuentran dentro de cada célula humana y son responsables de la mayoría de la producción de energía de cada célula. Cuando las mitocondrias no funcionan correctamente, causan enfermedades que afectan a muchos de los órganos del cuerpo. Por lo general son los órganos con mayores necesidades de energía, como el músculo, el cerebro, los ojos y el corazón, aunque estas enfermedades son muy variables. Como grupo, estas afecciones se denominan trastornos mitocondriales, y pueden causar discapacidad significativa o muerte prematura. Esta revisión del tratamiento de los trastornos mitocondriales se realizó para determinar si alguno de los tratamientos disponibles es efectivo. Se identificaron 12 ensayos controlados aleatorizados de suficiente calidad para incluirolos en la revisión. De estos, ocho fueron estudios nuevos que se habían publicado desde la versión anterior de esta revisión. Se excluyeron dos estudios que se incluyeron en la versión anterior de esta revisión debido al alto riesgo de que sus resultados pudieran estar sesgados.

Los estudios incluidos no son fácilmente comparables debido a las diferencias en el tratamiento de interés, la dosis de estos tratamientos, la duración del estudio (y otras diferencias en los métodos) y las diferencias en los tipos de participantes incluidos en la investigación. En general, los estudios tuvieron un diseño adecuado para reducir la posibilidad de sesgo, aunque en en la mayoría no se informaron en detalle los métodos que describían la forma en la que se asignaron al azar los participantes. Por lo demás, el riesgo de sesgo fue bajo en la mayoría de los estudios de las otras categorías. Los efectos secundarios graves del tratamiento fueron poco frecuentes, excepto por el daño nervioso en un ensayo a largo plazo de dicloroacetato en adultos.

Un ensayo estudió el tratamiento con altas dosis de coenzima Q10. Este tratamiento no tuvo efectos beneficiosos clínicos. Tres ensayos utilizaron el monohidrato de creatina; un ensayo informó sobre la mejora de la fuerza muscular y las mediciones bioquímicas, pero los otros dos ensayos no informaron efectos beneficiosos (en total 38 participantes). Un ensayo estudió los efectos de una combinación de coenzima Q10, monohidrato de creatina y ácido lipoico, e informó de una mejora estadísticamente significativa en las mediciones bioquímicas y en la fuerza del tobillo, pero ninguna mejora clínica (16 participantes). Cinco ensayos estudiaron los efectos del dicloroacetato: tres ensayos en niños mostraron una mejora estadísticamente significativa en las mediciones bioquímicas pero ningún efecto beneficioso clínico en las mediciones fisiológicas y las pruebas de ejercicio (total 63 participantes); un ensayo de tratamiento a corto plazo en adultos no demostró una mejora clínica en las mediciones fisiológicas (total ocho participantes), y un ensayo a más largo plazo en adultos se terminó prematuramente debido a los efectos adversos sin un efecto beneficioso clínico (se utilizó una escala combinada del efecto del tratamiento en 30 participantes). Un ensayo en el que se utilizó dimetilglicina no mostró efectos significativos sobre los marcadores bioquímicos de cinco participantes. Un ensayo en el que se administró un suplemento a base de suero de leche demostró una mejora estadísticamente significativa de los marcadores bioquímicos, pero ningún efecto beneficioso clínico en cuanto a la fuerza muscular o en los cuestionarios de salud (13 participantes).

Se necesitan más ensayos controlados aleatorizados de alta calidad. Deben abordar estrictamente los resultados que son pertinentes para la atención del paciente y la calidad de vida, y estudiarlos en subtipos particulares de la enfermedad mitocondrial a la vez. El repertorio actual de suplementos nutricionales no ha demostrado ser efectivo y los ensayos futuros deberían estudiar nuevos tratamientos.

Conclusiones de los autores: 

A pesar de haber identificado ocho nuevos ensayos, actualmente no hay evidencia clara que apoye el uso de alguna intervención en los trastornos mitocondriales. Se necesitan estudios de investigación adicionales para establecer la función de una amplia variedad de enfoques terapéuticos. Se recomienda que los estudios de investigación futuros identifiquen agentes novedosos que se ensayen en poblaciones de estudio homogéneas, con variables principales de evaluación clínicamente pertinentes.

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Antecedentes: 

Los trastornos de la cadena respiratoria mitocondrial son el grupo más prevalente de enfermedades neurometabólicas hereditarias. Presentan características neurológicas centrales y periféricas que se asocian en general con la afectación de otros órganos como el ojo, el corazón, el hígado y los riñones, la diabetes mellitus y la sordera neurosensorial. El tratamiento actual es en gran medida de apoyo y los trastornos progresan de manera inexorable, y causan morbilidad importante y muerte prematura. Se han utilizado suplementos vitamínicos, agentes farmacológicos y terapia de ejercicios en casos aislados y en ensayos clínicos pequeños, pero la eficacia de estas intervenciones no está clara. La primera revisión se realizó en 2003 e identificó seis ensayos clínicos. Esta actualización importante se realizó para identificar nuevos estudios y calificar los estudios originales según el posible sesgo, de acuerdo con las guías revisadas de la Colaboración Cochrane.

Objetivos: 

Determinar si hay evidencia objetiva que apoye la administración de los tratamientos actuales para la enfermedad mitocondrial.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (Cochrane Neuromuscular Disease Group) (4 de julio 2011), CENTRAL (2011, Número 2, MEDLINE (1966 a julio 2011) y EMBASE (enero de 1980 a julio 2011), y se estableció contacto con expertos en el campo.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados, incluidos los ensayos cruzados (cross-over). Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los resúmenes para un examen más detallado. Los cinco autores de la revisión de forma independiente realizaron un examen adicional para decidir qué ensayos se ajustaban a los criterios de inclusión y calificaron el riesgo de sesgo. Los participantes incluyeron hombres y mujeres de cualquier edad con un diagnóstico confirmado de enfermedad mitocondrial basado en la histoquímica muscular, el análisis de complejos de la cadena respiratoria de tejidos o las líneas celulares o estudios de ADN. Las intervenciones incluyeron cualquier agente farmacológico, modificación de la dieta, administración de suplementos nutricionales, terapia de ejercicio u otro tratamiento. Los autores de la revisión excluyeron los estudios con alto riesgo de sesgo en cualquier categoría. Las medidas de resultado primarias incluyeron un cambio en la fuerza o la resistencia muscular, o en las características clínicas neurológicas. Las medidas de resultados secundarios incluyeron evaluaciones de la calidad de vida, marcadores bioquímicos de la enfermedad y resultados negativos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos de los autores (GP y PFC) de forma independiente identificaron los estudios para una mayor evaluación de todos los resúmenes dentro del período de búsqueda. En el caso de los estudios identificados para su examen ulterior, los cinco autores evaluaron luego de manera independiente qué estudios cumplían los criterios de inclusión. Para los estudios incluidos, se extrajeron los detalles del número de participantes asignados al azar, el tratamiento, el diseño del estudio, la categoría del estudio, el ocultamiento de la asignación y otros criterios de riesgo de sesgo, así como las características de los participantes. El análisis fue por intención de tratar (intention to treat). Se planificó realizar metanálisis, pero no fue necesario.

Resultados principales: 

Los autores de la revisión examinaron 1335 resúmenes, y de éstos identificaron 21 resúmenes potencialmente elegibles. Tras un examen detallado, 12 estudios cumplieron los criterios de inclusión. De estos, ocho fueron estudios nuevos que se habían publicado desde la versión anterior de esta revisión. Se excluyeron dos estudios de la versión anterior de esta revisión debido a la posibilidad de sesgo. La comparabilidad de los estudios incluidos es extremadamente baja debido a las diferencias en las enfermedades específicas estudiadas, las diferencias en los agentes terapéuticos utilizados, la dosis, el diseño del estudio y los resultados. La calidad metodológica de los estudios incluidos fue generalmente alta, aunque el riesgo de sesgo fue incierto para la generación de la secuencia aleatoria y la ocultación de la asignación en la mayoría de los estudios. Por lo demás, el riesgo de sesgo fue bajo en la mayoría de los estudios de las otras categorías. Los eventos adversos graves fueron poco frecuentes, excepto por la toxicidad nerviosa periférica en un ensayo a largo plazo de dicloroacetato (DCA) en adultos.

Un ensayo estudió la coenzima Q10 en altas dosis y no encontró una mejora clínicamente significativa (aunque hubo múltiples resultados bioquímicos, fisiológicos y de neuroimagen, en 30 participantes). Tres ensayos utilizaron el monohidrato de creatina solo, y uno informó de evidencia de mejora en las medidas de fuerza muscular y del lactato posterior al ejercicio, pero los otros dos no informaron efectos beneficiosos (en total 38 participantes). Un ensayo estudió los efectos de una combinación de coenzima Q10, monohidrato de creatina y ácido lipoico e informó de una mejora estadísticamente significativa de los marcadores bioquímicos y del pico de fuerza de dorsiflexión del tobillo, pero en general no hubo mejora clínica en 16 participantes. Cinco ensayos estudiaron los efectos del DCA; tres ensayos en niños mostraron una mejoría estadísticamente significativa en las medidas de resultado secundarias del metabolismo mitocondrial (lactato venoso en tres ensayos, y espectroscopia de resonancia magnética [ERM] en un ensayo; en total 63 participantes). Un ensayo de DCA a corto plazo en adultos no mostró una mejora clínicamente relevante (mejoría del lactato venoso pero ningún cambio en los hallazgos fisiológicos, de imágenes o del cuestionario, en ocho participantes). Un ensayo de DCA a largo plazo en adultos se terminó prematuramente debido a la toxicidad nerviosa periférica, sin un efecto beneficioso clínico (las evaluaciones incluyeron la puntuación GATE, el lactato venoso y la ERM, en 30 participantes). Un ensayo que utilizó dimetilglicina no mostró efectos significativos (mediciones de lactato venoso y consumo de oxígeno [VO2] en cinco participantes). Un ensayo en el que se administró un suplemento a base de suero de leche mostró una mejora estadísticamente significativa en los marcadores de la capacidad de reducción de los radicales libres, pero ningún efecto beneficioso clínico (las evaluaciones incluyeron el cuestionario de la Short Form 36 Health Survey [SF-36] y la fuerza muscular del UK Medical Research Council [MRC], en 13 participantes).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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