Donepezil para el deterioro cognitivo vascular

Pruebas de la eficacia del donepezil para personas con deterioro cognitivo vascular leve o moderado.

La acetilcolina es un neurotransmisor que interviene en la función de la memoria. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa, como el donepezil, inhiben la degradación de la acetilcolina y han mostrado ser beneficiosos para las personas con enfermedad de Alzheimer leve a moderada. Se han postulado déficits en la neurotransmisión mediada por la acetilcolina en el deterioro cognitivo debido a la enfermedad vascular del cerebro. Dos ensayos aleatorios a gran escala aportan pruebas de los efectos beneficiosos del donepezil en dosis de 5 mg o 10 mg por día durante 24 semanas. El fármaco fue bien tolerado y la tasa de abandonos fue baja. Se necesitan ensayos a más largo plazo.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas de estudios disponibles apoyan el beneficio del donepezil para mejorar la función cognitiva, la impresión clínica global y las actividades de la vida diaria en pacientes con probable o posible deterioro cognitivo vascular leve a moderado después de seis meses de tratamiento. Es recomendable extender los estudios durante períodos más largos para establecer la eficacia del donepezil en los pacientes con estadios avanzados de deterioro cognitivo. Es más, hay una necesidad urgente de establecer escalas de calificación y criterios de diagnóstico clínico específicos para el deterioro cognitivo vascular.

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Antecedentes: 

La enfermedad vascular es la segunda causa más común de demencia después de la enfermedad de Alzheimer. Resulta difícil clasificar a los pacientes con este tipo de deterioro cognitivo debido a la presentación clínica variada y los diferentes tipos de enfermedad arterial. Hay algún grado de superposición en la neuropatología de la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular. Se ha postulado que la neurotransmisión colinérgica deficiente, una característica de la enfermedad de Alzheimer, contribuye al deterioro cognitivo de la enfermedad vascular cerebral. Por consiguiente, los inhibidores de la colinesterasa, como el donepezil, pueden resultar un tratamiento razonable.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia clínica y la tolerabilidad del donepezil en la función cognitiva, impresión clínica global, actividades de la vida diaria y funcionamiento social de las personas con deterioro cognitivo vascular.

Métodos de búsqueda: 

Se identificaron ensayos controlados aleatorios pertinentes a través de una búsqueda en el registro especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group) el 21 de julio de 2003 con los términos "donepezil", "E2020" y "Aricept". Este registro contiene información de todas las bases de datos de asistencia sanitaria principales y gran cantidad de bases de datos de ensayos en curso. Se solicitaron los ensayos no publicados a la compañía farmacéutica Eisai Inc y ellos proporcionaron los datos requeridos.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos doble ciego aleatorios sin factores de confusión que compararon donepezil con placebo fueron elegibles para su inclusión. Se excluyeron los ensayos que utilizaron combinaciones del donepezil con otras intervenciones farmacológicas.

Obtención y análisis de los datos: 

Ambos revisores evaluaron los estudios de acuerdo con los criterios de inclusión y obtuvieron los datos. Los datos se combinaron si correspondía y se calcularon las diferencias de promedios ponderados o los odds-ratios de Peto con intervalos de confianza del 95%. Cuando fue posible se realizó un análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis).

Resultados principales

Se identificaron dos ensayos controlados aleatorios de grupos paralelos a gran escala y doble ciego para su inclusión. Se reclutaron un total de 1219 personas con deterioro cognitivo leve a moderado debido a una demencia vascular probable o posible (según los criterios de NINCDS/AIREN y la escala de isquemia de Hachinski). El donepezil, en dosis de 5 mg ó 10 mg por día se comparó con placebo durante 24 semanas. Para cada medida de resultado, se calculó el cambio promedio con respecto al valor inicial en las semanas 12 y 24, mediante un análisis de la última observación generalizada.

Función cognitiva:

  • Los grupos de donepezil mostraron un rendimiento estadísticamente significativo mejor que los grupos de placebo en la subescala cognitiva de la escala de evaluación de la enfermedad de Alzheimer (ADAS-Cog) a las 12 y 24 semanas.
  • Los grupos de donepezil produjeron puntuaciones estadísticamente significativas mejores que los grupos de placebo en la miniprueba del estado mental (MMSE, del inglés Mini-Mental State Examination) a las 12 y 24 semanas.

Función global:

  • La suma de las casillas de verificación de la puntuación de demencia clínica (PDC-SB) mostró a las 24 semanas un beneficio estadísticamente significativo de la dosis de 10 mg de donepezil diario sobre el placebo y sobre la dosis diaria de 5 mg.
  • La escala de impresión de cambio basada en la entrevista con el médico - segunda versión (CIBIC-plus, Clinician's Interview-Based Impression of Change) mostró una función global con mejoría de los participantes que tomaban 5 mg de donepezil diario comparados con el grupo de placebo, pero esta mejoría no se observó en el grupo de dosis más elevada.

Actividades de la vida diaria y comportamiento social:

  • En la escala de actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos que tomaron 5 mg de donepezil por día y el placebo, pero el grupo que tomó 10 mg de donepezil por día mostró beneficios con respecto al placebo
  • Hubo beneficios estadísticamente significativos para el donepezil en cualquiera de las dosis comparado con el placebo en la escala de cambio y evaluación funcional de la enfermedad de Alzheimer (ADFACS, Alzheimer's Disease Functional Assessment and Change Scale).

Tolerabilidad y efectos adversos:

  • Se informó sobre una amplia gama de eventos adversos en los estudios y los datos confirmaron que el donepezil se toleró bien; la mayoría de los efectos secundarios fueron transitorios y se resolvieron al detener la medicación. Algunos de estos eventos, especialmente náuseas, diarrea, anorexia y calambres aparecieron con mayor frecuencia en la dosis de 10 mg, donde hubo una diferencia estadísticamente significativa en comparación con el placebo.

Abandono:

  • La tasa de abandonos fue similar entre los grupos, 84,2% (330) de los pacientes finalizaron los estudios. La tasa de retiros fue baja y principalmente se debió a efectos secundarios.
Conclusiones de los autores

Las pruebas de estudios disponibles apoyan el beneficio del donepezil para mejorar la función cognitiva, la impresión clínica global y las actividades de la vida diaria en pacientes con probable o posible deterioro cognitivo vascular leve a moderado después de seis meses de tratamiento. Es recomendable extender los estudios durante períodos más largos para establecer la eficacia del donepezil en los pacientes con estadios avanzados de deterioro cognitivo. Es más, hay una necesidad urgente de establecer escalas de calificación y criterios de diagnóstico clínico específicos para el deterioro cognitivo vascular.

Esta revisión debería citarse como:Malouf R, Birks JLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Se identificaron dos ensayos controlados aleatorios de grupos paralelos a gran escala y doble ciego para su inclusión. Se reclutaron un total de 1219 personas con deterioro cognitivo leve a moderado debido a una demencia vascular probable o posible (según los criterios de NINCDS/AIREN y la escala de isquemia de Hachinski). El donepezil, en dosis de 5 mg ó 10 mg por día se comparó con placebo durante 24 semanas. Para cada medida de resultado, se calculó el cambio promedio con respecto al valor inicial en las semanas 12 y 24, mediante un análisis de la última observación generalizada.

Función cognitiva:

  • Los grupos de donepezil mostraron un rendimiento estadísticamente significativo mejor que los grupos de placebo en la subescala cognitiva de la escala de evaluación de la enfermedad de Alzheimer (ADAS-Cog) a las 12 y 24 semanas.
  • Los grupos de donepezil produjeron puntuaciones estadísticamente significativas mejores que los grupos de placebo en la miniprueba del estado mental (MMSE, del inglés Mini-Mental State Examination) a las 12 y 24 semanas.

Función global:

  • La suma de las casillas de verificación de la puntuación de demencia clínica (PDC-SB) mostró a las 24 semanas un beneficio estadísticamente significativo de la dosis de 10 mg de donepezil diario sobre el placebo y sobre la dosis diaria de 5 mg.
  • La escala de impresión de cambio basada en la entrevista con el médico - segunda versión (CIBIC-plus, Clinician's Interview-Based Impression of Change) mostró una función global con mejoría de los participantes que tomaban 5 mg de donepezil diario comparados con el grupo de placebo, pero esta mejoría no se observó en el grupo de dosis más elevada.

Actividades de la vida diaria y comportamiento social:

  • En la escala de actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos que tomaron 5 mg de donepezil por día y el placebo, pero el grupo que tomó 10 mg de donepezil por día mostró beneficios con respecto al placebo
  • Hubo beneficios estadísticamente significativos para el donepezil en cualquiera de las dosis comparado con el placebo en la escala de cambio y evaluación funcional de la enfermedad de Alzheimer (ADFACS, Alzheimer's Disease Functional Assessment and Change Scale).

Tolerabilidad y efectos adversos:

  • Se informó sobre una amplia gama de eventos adversos en los estudios y los datos confirmaron que el donepezil se toleró bien; la mayoría de los efectos secundarios fueron transitorios y se resolvieron al detener la medicación. Algunos de estos eventos, especialmente náuseas, diarrea, anorexia y calambres aparecieron con mayor frecuencia en la dosis de 10 mg, donde hubo una diferencia estadísticamente significativa en comparación con el placebo.

Abandono:

  • La tasa de abandonos fue similar entre los grupos, 84,2% (330) de los pacientes finalizaron los estudios. La tasa de retiros fue baja y principalmente se debió a efectos secundarios.
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