Comparación de las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas para extraer las muelas del juicio de la mandíbula inferior

Antecedentes

La extracción de las muelas del juicio es una operación habitual, pero puede causar efectos secundarios a corto y largo plazo. A las personas se les pueden extraer las muelas del juicio si les provocan dolor o infección, o si dañan otras muelas o no rompen la encía correctamente. La cirugía tiene un riesgo de complicaciones. Una de las más comunes es la alveolitis (también conocida como osteítis alveolar). Esto ocurre cuando no se forma un coágulo de sangre en el hueco del que se ha extraído el diente o el coágulo se rompe antes de que el hueco haya sanado adecuadamente. Debido a que los huesos y nervios subyacentes están expuestos, puede ser un afección muy dolorosa.

Pregunta de la revisión

El objetivo fue determinar los efectos beneficios y perjudiciales de las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas para extraer las muelas del juicio de la mandíbula inferior, específicamente cómo pueden los cirujanos reducir el riesgo de complicaciones después de la cirugía. Se consideró que los resultados más importantes son: alveolitis, infección de la herida, daño a largo plazo de los nervios relacionados con la sensación de la lengua y la piel del labio inferior y la barbilla, y problemas como el sangrado excesivo o una mandíbula rota.

Características de los estudios

Se buscaron los estudios relevantes hasta el 8 de julio de 2019. Se incluyeron 62 estudios con 4643 participantes. Muchos estudios excluyeron a los pacientes que no tenían una salud excelente, por lo que los participantes de los ensayos pueden no ser verdaderamente representativos.

Resultados clave

La evidencia disponible no es concluyente.

No está claro si la posición del corte en la encía da lugar a alguna diferencia en los desenlaces.

No está claro si es posible evitar dañar un nervio de la lengua con el uso de un instrumento quirúrgico llamado retractor lingual.

No está claro si el tipo de instrumento quirúrgico (un cincel o una fresa rotativa) utilizado para extraer el hueso de la mandíbula influye en la probabilidad de que la herida se infecte.

No está claro si la cantidad y el método de administración del agua salada para limpiar el hueco del diente después de la extracción da lugar a alguna diferencia en los desenlaces.

No está claro si los diferentes métodos de sutura de la encía después de la extracción del diente dan lugar a alguna diferencia en los desenlaces.

La colocación de productos derivados de la propia sangre del paciente en el hueco del diente puede ayudar a reducir la aparición de la alveolitis (una afección que provoca un dolor intenso días después de la extracción).

En los estudios, se probaron otros tres enfoques quirúrgicos, pero no se midieron los desenlaces importantes.

Certeza de la evidencia

Ninguno de los estudios incluidos tuvo bajo riesgo de sesgo. Todos los estudios fueron muy pequeños. La calidad de los estudios varió y la mayoría tuvo deficiencias que podrían haber sesgado los resultados. Además, algunos de los resultados fueron muy poco precisos, con una variación entre ellos que no fue posible explicar. Por estas razones, se considera que la evidencia disponible no está clara. Es posible que los futuros estudios de investigación puedan proporcionar a los cirujanos dentales y a los pacientes conclusiones más claras que las enumeradas anteriormente.

Conclusiones de los autores: 

En esta actualización de 2020, se añadieron 27 estudios nuevos a los 35 originales en la revisión de 2014. Lamentablemente, incluso con el agregado de estos estudios, no se pueden establecer muchas conclusiones significativas. El escaso número de ensayos que evaluaron cada comparación e informaron de los desenlaces primarios, junto con los sesgos metodológicos de los ensayos incluidos, hizo que el conjunto de evidencia de cada una de las nueve comparaciones evaluadas sea de certeza baja o muy baja.

Las poblaciones participantes en los ensayos pueden no ser representativas de la población general, o incluso de la población que se somete a la cirugía de los terceros molares. En muchos ensayos, se excluyó a los pacientes que no gozaban de buena salud, y en varios, se excluyó a los que presentaban una infección activa o impactaciones profundas de sus terceros molares.

Por consiguiente, no se pueden hacer recomendaciones firmes a los cirujanos sobre las técnicas de extracción de los terceros molares mandibulares. La evidencia no está clara, aunque hay alguna evidencia limitada acerca de que colocar PRP o FRP en los alvéolos puede reducir la incidencia de alveolitis. La evidencia proporcionada en esta revisión puede servir de guía a los cirujanos para seleccionar y perfeccionar sus técnicas quirúrgicas. Los estudios en curso pueden permitir que en el futuro se establezcan conclusiones más definitivas.

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Antecedentes: 

La patología relacionada con las muelas del juicio mandibulares es una presentación frecuente para los cirujanos orales y maxilofaciales, y la extracción quirúrgica de las muelas del juicio mandibulares es una cirugía habitual. Las indicaciones para la extracción quirúrgica de esos dientes son el alivio del dolor local, la inflamación y el trismo, y también la prevención de la propagación de infecciones que ocasionalmente pueden poner en peligro la vida. La cirugía se asocia comúnmente con el dolor postoperatorio a corto plazo, inflamación y trismo. Con menos frecuencia, se pueden producir infecciones, alveolitis (osteítis alveolar) y lesiones del nervio trigémino. Esta revisión se centra en los métodos óptimos para mejorar la experiencia del paciente y reducir la morbilidad postoperatoria.

Objetivos: 

Comparar los beneficios y riesgos relativos de diferentes técnicas para la extracción quirúrgica de las muelas del juicio mandibulares.

Métodos de búsqueda: 

El especialista en información del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health's Information Specialist) buscó en las siguientes bases de datos: Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health’s Trials Register) (hasta el 8 de julio de 2019), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (la Cochrane Library, 2019, número 6), MEDLINE Ovid (1946 hasta el 8 de julio de 2019) y Embase Ovid (1980 hasta el 8 de julio de 2019). Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en ClinicalTrials.gov y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud. No hubo restricciones de idioma ni de fecha de publicación.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados que compararan diferentes técnicas quirúrgicas para la extracción de las muelas del juicio mandibulares.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión participaron en la evaluación de la pertinencia de los estudios identificados, evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y extrajeron los datos. Se utilizaron los riesgos relativos (RR) para los datos dicotómicos en los ensayos de grupos paralelos (o los odds ratios de Peto si la tasa de eventos era baja), los odds ratios (OR) para los datos dicotómicos en los estudios cruzados (crossover) o de boca dividida, y las diferencias de medias (DM) para los datos continuos. En los análisis, se consideró el emparejamiento de los estudios de boca dividida, y los estudios de grupos paralelos y de boca dividida se combinaron mediante el método de la varianza inversa genérica. Se utilizó el modelo de efectos fijos para los metanálisis que incluyeron dos o tres estudios y el modelo de efectos aleatorios para más de tres estudios.

Resultados principales: 

Se incluyeron 62 ensayos con 4643 participantes. En varios de los ensayos, se excluyeron a los pacientes que no tenían una salud excelente. Treinta y tres de los estudios (53%) se consideraron con alto riesgo de sesgo y 29 con riesgo incierto. A continuación se informan los resultados de los desenlaces principales. Las comparaciones de las diferentes técnicas de sutura y de drenaje versus ningún drenaje no informaron sobre los desenlaces primarios de esta revisión. Ningún estudio proporcionó datos utilizables para ninguno de los desenlaces primarios en relación con la coronectomía.

No hay evidencia suficiente para determinar si los diseños de colgajo envolvente o triangular provocaron más osteítis alveolar (OR 0,33; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,09 a 1,23; cinco estudios; evidencia de certeza baja), infección de la herida (OR 0,29; IC del 95%: 0,04 a 2,06; dos estudios; evidencia de certeza baja) o alteración permanente de la sensación de la lengua (OR de Peto 4,48; IC del 95%: 0,07 a 286,49; un estudio; evidencia de certeza muy baja). En cuanto a otros efectos adversos, dos estudios informaron sobre la dehiscencia de la herida hasta 30 días después de la cirugía, pero no encontraron diferencias en el riesgo entre las intervenciones.

No hay evidencia suficiente para determinar si el uso de un retractor lingual afectó el riesgo de alteración permanente de la sensibilidad en comparación con no utilizarlo (OR de Peto 0,14; IC del 95%: 0,00 a 6,82; un estudio; evidencia de certeza muy baja). Los estudios incluidos en esta comparación no informaron sobre los otros desenlaces primarios.

No hay evidencia suficiente para determinar si el cincel es mejor que una pieza de mano quirúrgica para la extracción del hueso en cuanto a la infección de la herida (OR 1,00; IC del 95%: 0,31 a 3,21; un estudio; evidencia de certeza muy baja). No se informó de osteítis alveolar, alteración permanente de la sensación ni otros efectos adversos.

No hay evidencia suficiente para determinar si hay alguna diferencia en la osteítis alveolar en dependencia del método de irrigación (mecánica versus manual: RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 8,09; un estudio) o el volumen de irrigación (alto versus bajo; RR 0,52; IC del 95%: 0,27 a 1,02; un estudio), o si hay alguna diferencia en la infección postoperatoria según el método de irrigación (mecánica versus manual: RR 0,50; IC del 95%: 0,05 a 5,43; un estudio) o el volumen de irrigación (bajo versus alto; RR 0,17; IC del 95%: 0,02 a 1,37; un estudio) (toda la evidencia de certeza muy baja). Estos estudios no informaron sobre una alteración permanente de la sensación ni efectos adversos.

No hay evidencia suficiente para determinar si el cierre primario o secundario de la herida provocó más osteítis alveolar (RR 0,99; IC del 95%: 0,41 a 2,40; tres estudios; evidencia de certeza baja), infección de la herida (RR 4,77; IC del 95%: 0,24 a 96,34; un estudio; evidencia de certeza muy baja), o efectos adversos (hemorragia) (RR 0,41; IC del 95%: 0,11 a 1,47; un estudio; evidencia de certeza muy baja). Estos estudios no informaron de cambios permanentes en la sensación.

La colocación de plasma rico en plaquetas (PRP) o fibrina rica en plaquetas (FRP) en el alvéolo puede reducir la incidencia de osteítis alveolar (OR 0,39; IC del 95%: 0,22 a 0,67; dos estudios), pero la evidencia es de certeza baja. No se informaron otros desenlaces primarios.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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