Cirugía versus tratamiento endocrino primario para el cáncer de mama primario operable en ancianas (mayores de 70 años)

La cirugía controla el cáncer de mama mejor que el tamoxifeno solo en mujeres de 70 años de edad y mayores, pero no extiende la supervivencia

Mientras que las mujeres más jóvenes con cáncer de mama de estadio inicial casi siempre reciben tratamiento endocrino además de cirugía, las mujeres mayores de 70 años con frecuencia reciben tratamiento endocrino solo (tratamiento endocrino primario). Esta revisión demuestra que el tratamiento endocrino primario es inferior a la cirugía (con o sin tratamiento endocrino) para el control local del cáncer de mama en las mujeres mayores médicamente aptas. Sin embargo, la cirugía no lleva a una supervivencia global significativamente mejor.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento endocrino primario sólo debe ser ofrecido a las mujeres con tumores positivos para receptores de estrógenos (RE) que no son aptas para o rechazan la cirugía. En una cohorte de mujeres con enfermedades coexistentes y tumores positivos RE es posible que el tratamiento endocrino primario sea una opción superior a la cirugía. Se necesitan ensayos que evalúen la efectividad clínica de los inhibidores de aromatasa como tratamiento primario para una población mayor enferma con tumores positivos RE.

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Antecedentes: 

Varios estudios han evaluado la efectividad clínica del tratamiento endocrino solo en mujeres de 70 años de edad o más y que son aptas para la cirugía.

Objetivos: 

Para identificar y examinar las pruebas de los ensayos aleatorios que comparan el tratamiento endocrino primario (tratamiento endocrino solo) con la cirugía, con o sin tratamiento endocrino coadyuvante, en el tratamiento de mujeres de 70 años de edad o más con cáncer de mama operable.

Estrategia de búsqueda (: 

El 21 de agosto de 2003 se realizó una búsqueda en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group) en la que se utilizaron los códigos para "early breast cancer", "endocrine therapy", "psychosocial" or "surgery". Los detalles de la estrategia de búsqueda aplicada para crear el registro y el procedimiento utilizado para codificar las referencias se describen en el módulo del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama en The Cochrane Library.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios que comparan el tratamiento endocrino primario con la cirugía, con o sin tratamiento endocrino coadyuvante, en el tratamiento de mujeres de 70 años de edad o más con cáncer de mama temprano y que son aptas para cirugía.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores independientes evaluaron su elegibilidad y la calidad de los estudios, y extrajeron los datos de los ensayos publicados. Cuando fue posible, se derivaron los cocientes de riesgo para las medidas de resultado del tiempo transcurrido hasta el evento, y se usó un modelo de efectos fijos para el metanálisis. Se extrajeron datos de toxicidad y de calidad de vida cuando éstos existían. En los casos donde los datos de medidas de resultado no estaban disponibles, se estableció contacto con los autores para pedirles que provean los datos no publicados.

Resultados principales

Se identificaron 7 ensayos elegibles de los cuales 6 habían publicado los datos de tiempo transcurrido hasta el evento y uno se publicó sólo en forma de resumen sin datos utilizables. La calidad del ocultamiento de la asignación fue adecuada en 3 estudios y poco clara en el resto. En cada caso el tratamiento endocrino usado fue el tamoxifeno.

Los datos, basados en unas 869 muertes de 1 571 mujeres, no pudieron mostrar una diferencia estadísticamente significativa a favor de la cirugía o el tratamiento endocrino primario respecto de la supervivencia global. Sin embargo, había una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la supervivencia libre de evolución, que favorecía a la cirugía con o sin tratamiento endocrino.

Los cocientes de riesgo (CR) para la supervivencia global fueron: 0,98 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,74 a 1,30; valor de p 0,9) para la cirugía sola versus tratamiento endocrino primario; 0,86 (IC del 95%: 0,73 a 1,00; valor de p 0,06) para la cirugía más el tratamiento endocrino versus tratamiento endocrino primario. Los CR para la supervivencia libre de progresión fueron: 0,55 (IC del 95%: 0,39 a 0,77; valor de p 0,0006) para la cirugía sola versus tratamiento endocrino primario; 0,65 (IC del 95%: 0,53 a 0,81; valor de p 0,0001) para la cirugía más el tratamiento endocrino versus tratamiento endocrino primario (cada comparación basada en sólo un ensayo). Los efectos adversos relacionados con tamoxifeno incluían sofocos, erupción cutánea, flujo vaginal, indigestión, dolor mamario, somnolencia, cefalea, vértigo, prurito, alopecía, cistitis, tromboflebitis aguda, náuseas e indigestión. Los efectos adversos relacionados con la cirugía incluían parestesia en el brazo ipsilateral y la pared torácica lateral en las que se sometieron a vaciamiento axilar. Un estudio indicó que los que se sometían a cirugía padecieron más morbilidad psicosocial a los 3 meses después de la cirugía, aunque esta diferencia había desaparecido a los 2 años.

Conclusiones de los autores

El tratamiento endocrino primario sólo debe ser ofrecido a las mujeres con tumores positivos para receptores de estrógenos (RE) que no son aptas para o rechazan la cirugía. En una cohorte de mujeres con enfermedades coexistentes y tumores positivos RE es posible que el tratamiento endocrino primario sea una opción superior a la cirugía. Se necesitan ensayos que evalúen la efectividad clínica de los inhibidores de aromatasa como tratamiento primario para una población mayor enferma con tumores positivos RE.

Esta revisión debería citarse como:Hind D, Wyld L, Beverley CB, Reed MWLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Se identificaron 7 ensayos elegibles de los cuales 6 habían publicado los datos de tiempo transcurrido hasta el evento y uno se publicó sólo en forma de resumen sin datos utilizables. La calidad del ocultamiento de la asignación fue adecuada en 3 estudios y poco clara en el resto. En cada caso el tratamiento endocrino usado fue el tamoxifeno.

Los datos, basados en unas 869 muertes de 1 571 mujeres, no pudieron mostrar una diferencia estadísticamente significativa a favor de la cirugía o el tratamiento endocrino primario respecto de la supervivencia global. Sin embargo, había una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la supervivencia libre de evolución, que favorecía a la cirugía con o sin tratamiento endocrino.

Los cocientes de riesgo (CR) para la supervivencia global fueron: 0,98 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,74 a 1,30; valor de p 0,9) para la cirugía sola versus tratamiento endocrino primario; 0,86 (IC del 95%: 0,73 a 1,00; valor de p 0,06) para la cirugía más el tratamiento endocrino versus tratamiento endocrino primario. Los CR para la supervivencia libre de progresión fueron: 0,55 (IC del 95%: 0,39 a 0,77; valor de p 0,0006) para la cirugía sola versus tratamiento endocrino primario; 0,65 (IC del 95%: 0,53 a 0,81; valor de p 0,0001) para la cirugía más el tratamiento endocrino versus tratamiento endocrino primario (cada comparación basada en sólo un ensayo). Los efectos adversos relacionados con tamoxifeno incluían sofocos, erupción cutánea, flujo vaginal, indigestión, dolor mamario, somnolencia, cefalea, vértigo, prurito, alopecía, cistitis, tromboflebitis aguda, náuseas e indigestión. Los efectos adversos relacionados con la cirugía incluían parestesia en el brazo ipsilateral y la pared torácica lateral en las que se sometieron a vaciamiento axilar. Un estudio indicó que los que se sometían a cirugía padecieron más morbilidad psicosocial a los 3 meses después de la cirugía, aunque esta diferencia había desaparecido a los 2 años.

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