Transfusión profiláctica de plaquetas para la prevención de hemorragias en pacientes con trastornos hematológicos después de quimioterapia y trasplante de células madre

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Esta revisión se realizó para determinar el uso óptimo de las transfusiones de plaquetas para prevenir las hemorragias en pacientes con trastornos hematológicos que reciben quimioterapia intensiva (mielosupresora) o trasplante de células madre. La revisión tuvo como objetivo analizar tres temas principales. Uno, ¿qué pruebas hay para decidir si se deben administrar transfusiones de plaquetas para prevenir la hemorragia en lugar de una estrategia dirigida a la transfusión cuando ocurre la hemorragia? Segundo, si se administran transfusiones de plaquetas para prevenir las hemorragias ¿cuándo se deben administrar?, por ejemplo, ¿con qué nivel de recuento de plaquetas (medido a partir de una muestra de sangre)? Tres, si se administran transfusiones de plaquetas ¿qué dosis de plaquetas se debe utilizar? No fue posible responder la primera pregunta; sin embargo, cuando se actualice esta revisión en aproximadamente dos años, habrá nuevos datos disponibles de dos estudios grandes. Con respecto a la segunda pregunta, no hay pruebas para indicar un cambio en la práctica actual de tomar un recuento de plaquetas de 10 x 109/l como el valor para realizar las transfusiones de plaquetas para prevenir la hemorragia. Sin embargo, se requiere más investigación para aclarar esta cuestión. La última pregunta puede ser respondida. El uso de una dosis de plaquetas menor no aumentó el riesgo de hemorragia y se necesitaron menos plaquetas. La reducción en el número de plaquetas utilizadas teóricamente debería reducir el riesgo de eventos adversos, aunque no se observaron diferencias ciertas en los estudios. Sin embargo, los efectos adversos son poco frecuentes, por lo que no fue posible observar una diferencia estadísticamente significativa.

Conclusiones de los autores: 

Estas conclusiones se refieren a los cuatro tipos diferentes de ensayos de transfusión de plaquetas por separado. En primer lugar, no existen pruebas de que una política de transfusión profiláctica de plaquetas prevenga las hemorragias. Dos ensayos grandes todavía no publicados que compararon una estrategia de transfusión de plaquetas terapéutica versus profiláctica aportarán datos importantes sobre esta comparación. En segundo lugar, actualmente no hay pruebas que indiquen una modificación de la práctica actual del uso de un recuento de plaquetas de 10 x 109/l. Sin embargo, las pruebas de que un umbral de recuento de plaquetas de 10 x 109/l sea equivalente al de 20 x 109/l no son tan definitivas como podrían parecer inicialmente y se necesitan estudios de investigación adicionales. En tercer lugar, la dosis de plaquetas no afecta el número de pacientes con hemorragia significativa, aunque hasta ahora no se determinó si afecta el número de días con hemorragia en cada paciente. No existen pruebas de que la dosis de plaquetas afecte la incidencia de hemorragias de grado 4 de la OMS. Las transfusiones profilácticas de plaquetas fueron más efectivas que el plasma pobre en plaquetas para prevenir las hemorragias.

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Antecedentes: 

Las transfusiones de plaquetas se utilizan en la práctica clínica moderna para prevenir y tratar las hemorragias en pacientes con trombocitopenia e insuficiencia de la médula ósea. Aunque en los últimos 40 años se han logrado adelantos considerables en el tratamiento con transfusión de plaquetas todavía algunas áreas provocan debate, especialmente en cuanto al uso de transfusiones profilácticas de plaquetas para la prevención de la hemorragia trombocitopénica.

Objetivos: 

Determinar el uso más efectivo de la transfusión de plaquetas para prevenir hemorragias en pacientes con trastornos hematológicos a los que se les aplica quimioterapia o trasplante de células madre.

Estrategia de búsqueda (: 

Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2004. Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL número 4, 2011), MEDLINE (1950 a noviembre de 2011), EMBASE (1980 a noviembre de 2011) y CINAHL (1982 a noviembre de 2011), mediante adaptaciones del filtro de búsqueda Cochrane de ECA, la UKBTS/SRI Transfusion Evidence Library y bases de datos de ensayos en curso hasta el 10 de noviembre de 2011.

Criterios de selección: 

ECA que incluyeran transfusiones de concentrados de plaquetas preparados a partir de unidades individuales de sangre completa o por aféresis y administrados para prevenir las hemorragias en pacientes con trastornos hematológicos. Se incluyeron cuatro tipos diferentes de ensayos de transfusión profiláctica de plaquetas.

Obtención y análisis de los datos: 

En la revisión original un revisor verificó inicialmente todas las citas y resúmenes de los artículos obtenidos de forma electrónica e identificados mediante la estrategia de búsqueda de la revisión, y evaluó su relevancia. Dos revisores realizaron esa labor en la revisión actualizada. Dos revisores evaluaron de forma independiente el texto completo de todos los ensayos potencialmente relevantes para su elegibilidad. Dos revisores completaron la extracción de datos de forma independiente. Los datos faltantes se les solicitaron a los investigadores originales cuando fue apropiado.

Resultados principales: 

Fueron elegibles para inclusión 18 ensayos y cinco de ellos estaban todavía en curso. Para el análisis en la revisión se incluyeron 13 ensayos completos publicados (2331 participantes). La revisión original incluyó nueve ensayos (718 participantes). Esta revisión actualizada incluye seis nuevos ensayos (1818 participantes). Dos ensayos (205 participantes) de la revisión original ahora se excluyeron debido a que menos del 80% de los participantes presentaban un trastorno hematológico.

Estos 13 ensayos incluyeron los cuatro tipos diferentes de ensayos de transfusión profiláctica de plaquetas, que eran el objetivo de esta revisión.

Tres ensayos compararon transfusiones profilácticas de plaquetas versus transfusiones de plaquetas exclusivamente terapéuticas. No hubo diferencias estadísticas entre el número de participantes con hemorragia clínicamente significativa en los brazos terapéuticos y profilácticos, aunque el intervalo de confianza fue amplio (CR 1,66; IC del 95%: 0,9 a 3,04). El tiempo transcurrido hasta la aparición de una hemorragia clínicamente significativa fue más largo en el brazo de transfusión profiláctica de plaquetas. En el brazo terapéutico hubo una reducción clara en el uso de transfusiones de plaquetas. No hubo diferencias estadísticas entre el número de participantes en los brazos terapéuticos y profilácticos con plaquetas refractarias, el único evento adverso informado.

Tres ensayos compararon diferentes umbrales de recuento de plaquetas que motivaron la administración de transfusiones profilácticas de plaquetas. No se observaron diferencias estadísticas en el número de participantes con hemorragia clínicamente significativa (CR 1,35; IC del 95%: 0,95 a 1,9); sin embargo, este tipo de hemorragia ocurrió en menos días en el grupo de pacientes transfundidos con un umbral mayor de recuento de plaquetas (CR 1,72; IC del 95%: 1,33 a 2,22). La falta de una diferencia observada en los participantes con hemorragia clínicamente significativa puede deberse a que los estudios en conjunto no tuvieron poder estadístico suficiente para demostrar una diferencia, o debido a que el efecto fue encubierto por un número mayor de violaciones del protocolo en los grupos de pacientes con un umbral inferior de recuento de plaquetas. El uso de un umbral inferior de recuento de plaquetas redujo significativamente el número de transfusiones de plaquetas utilizadas. No hubo diferencias estadísticas en el número de eventos adversos informados entre los dos grupos.

Seis ensayos compararon dosis diferentes de transfusiones profilácticas de plaquetas. No hubo pruebas que indicaran que el uso de una dosis menor de transfusiones de plaquetas aumentara los siguientes parámetros: el número de participantes con hemorragia clínicamente significativa (grado 2 o mayor de la OMS) (CR 1,02; IC del 95%: 0,93 a 1,11) o potencialmente mortal (grado 4 de la OMS) (CR 1,87; IC del 95%: 0,86 a 4,08). Una dosis mayor de transfusión de plaquetas dio lugar a una reducción en el número de episodios de transfusión de plaquetas, aunque aumentó la utilización total de plaquetas. Sólo un evento adverso, las sibilancias después de la transfusión, tuvo una incidencia significativamente mayor al comparar las transfusiones de dosis estándar y altas, aunque esta diferencia no se observó al comparar las transfusiones a dosis baja y a dosis alta. Por lo tanto, es probable que haya sido un error tipo I (falso positivo).

Un ensayo pequeño comparó transfusiones profilácticas de plaquetas versus plasma pobre en plaquetas. El riesgo de hemorragia significativa disminuyó en el brazo de transfusión profiláctica de plaquetas (CR 0,47; IC del 95%: 0,23 a 0,95) y dicha disminución fue estadísticamente significativa.

Todos los estudios presentaron amenazas a la validez; en su mayoría se debió a la falta de detalles adecuados en la descripción de los métodos de los estudios.

Aunque no era el objetivo principal de la revisión, fue interesante observar que en uno de los análisis de subgrupos predefinido (tipo de tratamiento) dos estudios mostraron que los pacientes que recibieron trasplante autólogo presentaron un riesgo menor de hemorragia que los pacientes a los que se les aplicó quimioterapia intensiva o un alotrasplante (CR 0,73; IC del 95%: 0,65 a 0,82).

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