Tratamiento con antibióticos para los pacientes ventilados con neumonía

Antecedentes
Los respiradores son máquinas que respiran por los pacientes. El tubo del respirador entra en la boca y pasa a través de la tráquea. A veces hay bacterias en el tubo del respirador que infectan los pulmones del paciente, lo que provoca una enfermedad llamada neumonía asociada al respirador. La neumonía asociada al respirador puede causar efectos perjudiciales significativos y en ocasiones provocar la muerte. Cuando se trata a los pacientes con neumonía asociada al respirador, los médicos deben decidir qué antibioticoterapia prescribir, generalmente sin saber el tipo particular de infección bacteriana. Esta decisión es importante porque el tratamiento inicial inapropiado puede aumentar el riesgo de efectos perjudiciales y estancias hospitalarias más prolongadas.

Fecha de la búsqueda
Se buscaron estudios hasta diciembre 2015.

Características de los estudios
Se analizaron los estudios que incluyeron adultos con más de 18 de edad tratados en unidades de cuidados intensivos por neumonía asociada al respirador y que necesitaron tratamiento con antibióticos. Se analizaron 12 estudios con 3571 participantes.

Resultados clave
Todos los estudios incluidos consideraron el uso de un plan de tratamiento con antibióticos versus otro, pero estos variaron entre los estudios. Hubo posibilidad de sesgo porque algunos estudios no informaron los resultados de todos los participantes, el financiamiento de muchos fue proporcionado por compañías farmacéuticas y los autores de los estudios estaban afiliados a estas compañías.

Se utilizaron técnicas estadísticas para evaluar los resultados. Para un antibiótico solo versus múltiples, no se encontraron diferencias en las tasas de muerte o curación ni en los eventos adversos. En la comparación de tratamientos de combinación con complementos opcionales sólo fue posible analizar la curación clínica con los antibióticos tigeciclina e imipenem-cilastatina, y se encontró que imipenem-cilastatina dio lugar a una curación clínica mayor. También se analizó el tratamiento con carbapenem (antibióticos utilizados para tratar infecciones causadas por bacterias con farmacorresistencia múltiple) versus el tratamiento sin carbapenem; no se encontraron diferencias en la tasa de mortalidad o los efectos adversos, pero se encontró que los carbapenems se asocian con un aumento en la curación clínica.

Calidad de las pruebas evaluadasLas pruebas se evaluaron de calidad moderada para la mayoría de los resultados, y muy baja para la curación clínica cuando el tratamiento con un antibiótico único se comparó con la antibioticoterapia múltiple. También se encontró que la calidad de las pruebas fue baja para los eventos adversos cuando el tratamiento con carbapenem se comparó con el tratamiento sin carbapenem.

Conclusiones
No se encontraron diferencias entre el tratamiento único y de combinación, lo que apoya el uso de un plan de tratamiento con un antibiótico único en los pacientes con neumonía asociada al respirador. Lo anterior puede no ser aplicable a todos los pacientes porque los estudios no identificaron a los pacientes con riesgo de exposición a tipos perjudiciales de bacterias.

No fue posible evaluar la elección del mejor antibiótico único para tratar a los pacientes con neumonía asociada al respirador porque hubo muy pocos estudios, pero los carbapenems pueden lograr mejores tasas de curación que otros antibióticos estudiados.

Conclusiones de los autores: 

No se encontró una diferencia entre la monoterapia y el tratamiento de combinación para el tratamiento de los pacientes con NAR. Debido a que los estudios no identificaron a los pacientes con mayor riesgo de bacterias con farmacorresistencia múltiple, estos datos no se pueden generalizar a todos los grupos de pacientes. Sin embargo, este es el metanálisis más grande que compara la monoterapia con las antibioticoterapias múltiples para la NAR y contribuye con pruebas adicionales a la seguridad de utilizar una monoterapia efectiva para el tratamiento empírico de la NAR.

Debido a la falta de estudios no fue posible evaluar la mejor elección de antibióticos para la NAR, pero los carbapenems como clase pueden dar lugar a una mejor curación clínica que otros antibióticos analizados.

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Antecedentes: 

La neumonía asociada al respirador (NAR) es una causa significativa de morbilidad y mortalidad que complica el curso médico de aproximadamente el 10% de los pacientes con ventilación mecánica, con una mortalidad atribuible del 13%. Para tratar la NAR de forma empírica, actualmente la American Thoracic Society recomienda la antibioticoterapia basada en el riesgo de colonización de los pacientes por un microorganismo con farmacorresistencia múltiple. La selección de la antibioticoterapia inicial en la NAR es importante, ya que el tratamiento antimicrobiano inicial inapropiado se asocia con una mayor mortalidad y una estancia hospitalaria más prolongada de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Aunque existen guías para el tratamiento con antibióticos de la neumonía adquirida en el hospital (NAH) de la American Thoracic Society y la British Society for Antimicrobial Chemotherapy, hay muchas limitaciones en la calidad de las pruebas disponibles. Esta revisión sistemática intentó resumir los resultados de todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon regímenes empíricos de antibióticos para la NAR.

Objetivos: 

El objetivo primario de esta revisión fue evaluar el efecto de diferentes tratamientos antimicrobianos empíricos sobre la supervivencia y la curación clínica de pacientes adultos con neumonía asociada al respirador (NAR). Los objetivos secundarios incluyeron informar la incidencia de los eventos adversos, las nuevas superinfecciones, la duración de la estancia hospitalaria y la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) asociada con estos tratamientos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, LILACS, CINAHL y en Web of Science hasta diciembre 2015; se hicieron búsquedas en ClinicalTrials.gov hasta septiembre 2016.

Criterios de selección: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ECA que compararon tratamientos empíricos con antibióticos para la NAR en pacientes adultos, donde la NAR se definió como la neumonía de nueva aparición que se desarrolló más de 48 horas después de la intubación endotraqueal. Para inclusión en esta revisión no se requirió que los médicos y los investigadores estuvieran cegados.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron los datos de los estudios de forma independiente. Los estudios se agruparon y analizaron de dos maneras. Se examinó la monoterapia, o un fármaco antimicrobiano experimental único, versus tratamiento de combinación, o fármacos antimicrobianos experimentales múltiples. También se examinó el tratamiento con carbapenems versus el tratamiento sin carbapenems.

Resultados principales: 

Se incluyeron 12 estudios con 3571 participantes. Todos los estudios incluidos examinaron el uso empírico de un régimen antimicrobiano versus otro para el tratamiento de los adultos con NAR, pero los regímenes farmacológicos particulares examinados en cada estudio variaron. Hubo posibilidad de sesgo porque algunos estudios no informaron los resultados de todos los participantes. Todos los estudios, excepto uno, informaron las fuentes de financiamiento o las afiliaciones de autores con las compañías farmacéuticas.

No se encontraron diferencias estadísticas en la mortalidad por todas las causas entre la monoterapia y el tratamiento de combinación (N = 4; odds ratio [OR] monoterapia versus combinación 0,97; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,73 a 1,30), la curación clínica (N = 2; OR monoterapia versus combinación 0,88; IC del 95%: 0,56 a 1,36), la estancia hospitalaria en la UCI (diferencia de medias [DM] 0,65; IC del 95%: 0,07 a 1,23) o los eventos adversos (N = 2; OR monoterapia versus combinación 0,93; IC del 95%: 0,68 a 1,26). En esta comparación la calidad de las pruebas se disminuyó a moderada para la mortalidad por todas las causas, los eventos adversos y la duración de la estancia en la UCI. Se determinó que en esta comparación la curación clínica tuvo pruebas de muy baja calidad.

En la segunda comparación de tratamiento de combinación con complementos opcionales sólo fue posible realizar un metanálisis debido a la falta de ensayos que compararan los mismos regímenes de antibiótico. Dos estudios compararon tigeciclina versus imipenem-cilastatina para la curación clínica en la población clínicamente evaluable y hubo un aumento estadísticamente significativo en la curación clínica con imipenem-cilastatina (N = 2; OR tigeciclina versus imipenem-cilastatina 0,44; IC del 95%: 0,23 a 0,84). Es importante señalar que este efecto se debió a un único estudio.

No se encontraron diferencias estadísticas en la mortalidad por todas las causas entre los tratamientos con carbapenem y sin carbapenem (N = 1; OR carbapenem versus sin carbapenem 0,59; IC del 95%: 0,30 a 1,19) o los eventos adversos (N = 3; OR carbapenem versus sin carbapenem 0,78; IC del 95%: 0,56 a 1,09), pero se encontró que los carbapenems se asocian con un aumento estadísticamente significativo en la curación clínica (N = 3; OR carbapenem versus sin carbapenem 1,53; IC del 95%: 1,11 a 2,12 para el análisis por intención de tratar y N = 2; OR carbapenem versus sin carbapenem 2,29; IC del 95%: 1,19 a 4,43 para el análisis de los pacientes clínicamente evaluables). En esta comparación la calidad de las pruebas para la mortalidad y la curación clínica (análisis por intención de tratar y poblaciones clínicamente evaluables) se disminuyó a moderada. Se determinó que la calidad de las pruebas de los eventos adversos fue baja.

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