Tratamiento del esófago de Barrett

Tratamiento del esófago de Barrett

Uno de los dos tipos principales de cáncer de esófago (gaznate), el adenocarcinoma esofágico, tiene una incidencia que aumenta rápidamente en el mundo occidental. El pronóstico para los pacientes tratados por adenocarcinoma esofágico es pésimo, con menos del 15% de supervivientes después de los cinco años. El esófago de Barrett se ha identificado como el estadio precanceroso del adenocarcinoma. Se reconoce que el esófago de Barrett se desarrolla como una complicación del reflujo ácido y biliar que con frecuencia, pero no inevitablemente, causa síntomas de pirosis. En respuesta a estos agentes que provocan lesión, el recubrimiento escamoso normal del esófago es reemplazado por un recubrimiento columnar que se asemeja al recubrimiento del intestino. Este subtipo intestinal tiene el riesgo más alto de neoplasia y el término esófago de Barrett se usa sólo para este subtipo en muchos lugares del mundo, y en la mayoría de las publicaciones de investigación. El esófago de Barrett puede evolucionar gradualmente hacia el adenocarcinoma mediante una serie de estadios denominados displasia que puede identificarse en biopsias examinadas bajo el microscopio.

Debido a que los resultados después del tratamiento del adenocarcinoma son tan deficientes, ha habido un mayor interés en los tratamientos para el esófago de Barrett. El objetivo de estos tratamientos es erradicar el recubrimiento del esófago de Barrett o la displasia asociada con la intención de reducir el riesgo de desarrollar cáncer. Esta revisión sistemática ha demostrado que los tratamientos de supresión ácida (cirugía o fármacos) tienen poco o ningún efecto significativo sobre la reversión del esófago de Barrett, pero la cirugía antirreflujo parece reducir la displasia y protege contra el desarrollo de displasia. Durante los últimos años también se han desarrollado varios tratamientos endoscópicos. Se ha demostrado que tanto la coagulación con plasma de argón, que quema el segmento del esófago de Barrett, y el tratamiento fotodinámico, que utiliza luz para activar un fármaco inyectado, son exitosos en la erradicación del esófago de Barrett y la displasia. Sin embargo, las pequeñas áreas del esófago de Barrett profundas debajo del esófago escamoso recién formado siguen siendo una inquietud. Una técnica relativamente nueva que utiliza ondas de radiofrecuencia, denominada ablación por radiofrecuencia, parece ser exitosa en la erradicación del esófago de Barrett con menos efectos secundarios. Existen en la actualidad muy pocos ensayos controlados aleatorios para ayudar a los médicos y pacientes a decidir las mejores opciones de tratamiento a corto y largo plazo. En términos generales, la ablación por radiofrecuencia parece ser el tratamiento más exitoso hasta la fecha para los pacientes con cáncer temprano o displasia grave (alto grado) en el esófago de Barrett. Se necesita significativamente más trabajo en esta área con el fin de guiar la práctica clínica habitual para esta enfermedad frecuente.

Conclusiones de los autores: 

A pesar de su fracaso en erradicar el esófago de Barrett, no se cuestiona la función de las intervenciones médicas y quirúrgicas para reducir los síntomas problemáticos y las secuelas de la ERGE. Todavía se desconoce si los tratamientos para la ERGE reducen el riesgo de cáncer. Las terapias ablativas tienen una mayor función en el tratamiento de la displasia dentro del esófago de Barrett y los datos actuales favorecerían el uso de la ablación por radiofrecuencia en comparación con el tratamiento fotodinámico. Se ha demostrado que la ablación por radiofrecuencia produce significativamente menos complicaciones que el tratamiento fotodinámico y es muy eficaz en la erradicación tanto de la displasia como del esófago de Barrett en sí mismo. Sin embargo, todavía se necesitan datos del seguimiento a largo plazo antes de que la ablación por radiofrecuencia pueda utilizarse en la atención clínica habitual sin la necesidad de vigilancia muy cuidadosa después del tratamiento. Se necesitan más datos de ensayos clínicos y en particular ensayos controlados aleatorios para evaluar si el riesgo de cáncer se reduce o no en la práctica clínica habitual.

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Antecedentes: 

Aunque existen tratamientos para el esófago de Barrett, una lesión precursora del adenocarcinoma, no puede precisarse si los primeros previenen de manera efectiva el desarrollo del adenocarcinoma o permiten la desaparición del segmento esofágico afectado en algunos casos.

Objetivos: 

Resumir, cuantificar y comparar la eficacia de los tratamientos farmacológicos, quirúrgicos y endoscópicos para la erradicación del esófago de Barrett displásico y no displásico y la prevención de estos estados desde la evolución hasta el adenocarcinoma.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL (The Cochrane Library 2004, número 4), MEDLINE (1966 hasta junio 2008) y en EMBASE (1980 hasta junio 2008).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban los tratamientos médicos, endoscópicos o quirúrgicos no reseccionales para el esófago de Barrett. Las medidas de resultado primarias fueron la erradicación completa del esófago de Barrett y la displasia a los 12 meses, y la reducción del número de pacientes que evolucionan hacia el cáncer a los cinco años o el último punto temporal.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos incluidos en el análisis.

Resultados principales: 

Se incluyeron 16 estudios, con 1074 pacientes. El número medio de participantes en los estudios fue reducido (n = 49; rango entre 8 y 208). La mayoría de los estudios no informaron las medidas de resultado primarias. Las intervenciones médicas y quirúrgicas para reducir los síntomas y las secuelas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) no indujeron la erradicación significativa de la displasia o el esófago de Barrett. Todos los tratamientos endoscópicos (tratamiento fotodinámico [TFD con ácido aminolevulínico o porfímero sódico], coagulación con plasma de argón [CPA] y ablación por radiofrecuencia [ARF]) indujeron la regresión de la displasia y el esófago de Barrett. Los datos para el tratamiento fotodinámico fueron heterogéneos con una tasa de erradicación media del 51% para el esófago de Barrett y entre 56% y 100% para la displasia, según los regímenes de tratamiento. La variación en las tasas de erradicación del tratamiento fotodinámico para la displasia dependió del fármaco, la fuente y la dosis de luz. La ablación por radiofrecuencia dio lugar a tasas de erradicación del 82% y 94% para el esófago de Barrett y la displasia respectivamente, en comparación con un tratamiento simulado. Si bien los tratamientos endoscópicos fueron generalmente bien tolerados, todos se asociaron con algunas glándulas profundas, particularmente después de la coagulación con plasma de argón y el tratamiento fotodinámico, así como la fotosensibilidad y la estenosis inducidas por el tratamiento fotodinámico basado en porfímero sódico.

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