Tratamiento quirúrgico versus tratamiento médico con inhibidores de la ciclooxigenasa para el conducto arterioso permeable en recién nacidos prematuros

La manera en la cual la sangre de un recién nacidos circula cambia en el momento del parto. Inicialmente, los recién nacidos prematuros presentan una abertura (un conducto arterioso permeable, CAP) entre un vaso sanguíneo grande que va a los pulmones y un vaso sanguíneo grande que lleva la sangre oxigenada al resto del cuerpo. El tratamiento sintomático inicial del CAP, cuando aparecen los primeros signos clínicos, ayuda a reducir la cantidad de tiempo de ventilación que necesita un recién nacidos (ventilación mecánica) y la probabilidad de enfermedad pulmonar crónica e inflamación perjudicial de los intestinos (enterocolitis necrotizante). El tratamiento estándar incluye la restricción de líquidos, diuréticos e inhibidores de la ciclooxigenasa como indometacina o ibuprofeno. Si estos tratamientos médicos no funcionan, el CAP se cierra por vía quirúrgica. Solo fue posible incluir un estudio controlado aleatorizado en esta revisión (con 154 recién nacidos prematuros que necesitaron ventilación). La indometacina y la cirugía tuvieron efectos beneficiosos similares. No hubo diferencias en cuanto a las muertes durante la estancia hospitalaria, la enfermedad pulmonar crónica, la enterocolitis necrotizante, la hemorragia cerebral u otra hemorragia. La cirugía fue más efectiva para el cierre del CAP (fue necesario tratar a tres recién nacidos para beneficiar a uno), pero se asoció con complicaciones (neumotórax y retinopatía del prematuro). El único estudio encontrado se realizó hace 30 años. La práctica clínica ha cambiado mucho y el cierre quirúrgico de un CAP es más seguro. Por lo tanto, es debatible si los resultados del estudio son aplicables en la actualidad. En las actualizaciones de esta revisión de julio 2007 y febrero 2012 no se identificaron estudios controlados aleatorizados adicionales para su inclusión, pero tres estudios observacionales indicaron un mayor riesgo de uno o más de los siguientes resultados asociados con la ligadura del CAP: enfermedad pulmonar crónica, retinopatía del prematuro y deterioro neurosensorial.

Conclusiones de los autores: 

No hay datos suficientes para concluir si la ligadura quirúrgica o el tratamiento médico con indometacina se prefieren como tratamiento inicial para el CAP sintomático en los recién nacidos prematuros.

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Antecedentes: 

El conducto arterioso permeable (CAP) con derivación significativa de izquierda a derecha aumenta la morbilidad y la mortalidad en los recién nacidos prematuros. El cierre temprano del conducto arterioso se puede lograr mediante fármacos o cirugía. No está claro cuál es el tratamiento inicial preferido para un CAP sintomático, si la ligadura quirúrgica o el tratamiento con indometacina.

Objetivos: 

Comparar el efecto de la ligadura quirúrgica del CAP versus el tratamiento médico con inhibidores de la ciclooxigenasa (indometacina, ibuprofeno o ácido mefenámico), cada uno utilizado como tratamiento inicial, sobre la mortalidad neonatal en recién nacidos prematuros con un CAP sintomático.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización se hicieron búsquedas en The Cochrane Library 2012, Número 2, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Clinicaltrials.gov, Controlled-trials.com, Proceedings of the Annual Meetings of the Pediatric Academic Societies (2000 a 2011) (Abstracts2ViewTM) y en Web of Science el 8 de febrero 2012.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados o cuasialeatorizados en recién nacidos prematuros o de bajo peso al nacer con CAP sintomático y que compararon la ligadura quirúrgica con el tratamiento médico con inhibidores de la ciclooxigenasa, cada uno de ellos administrado como tratamiento inicial para el cierre del CAP.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la calidad metodológica de los ensayos y extrajeron los datos de los ensayos incluidos. Para el análisis de los datos se utilizó RevMan 5.1.

Resultados principales: 

Se consideró elegible un estudio sobre 154 recién nacidos. No se encontraron diferencias significativas entre el cierre quirúrgico y el tratamiento con indometacina para la mortalidad intrahospitalaria, la enfermedad pulmonar crónica, la enterocolitis necrotizante, la sepsis, el nivel de creatinina o la hemorragia intraventricular. Hubo un aumento significativo en el grupo quirúrgico en la incidencia de neumotórax (riesgo relativo [RR 2,68; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,45 a 4,93; diferencia de riesgos [DR] 0,25; IC del 95%: 0,11 a 0,38; número necesario a tratar para dañar [NNTD] 4; IC del 95%: 3 a 9) y retinopatía del prematuro en etapa III y IV (RR 3,80; IC del 95%: 1,12 a 12,93; DR 0,11; IC del 95%: 0,02 a 0,20; NNTD 9; IC del 95%: 5 a 50), en comparación con el grupo de indometacina. Hubo una disminución estadísticamente significativa en la tasa de fracaso del cierre del conducto en el grupo quirúrgico en comparación con el grupo de indometacina (RR 0,04; IC del 95%: 0,01 a 0,27; DR -0,32; IC del 95%: -0,43 a -0,21, número necesario a tratar para beneficiar [NNTB] 3; IC del 95%: 2 a 4). No se identificaron nuevos ensayos para su inclusión en la actualización de 2012.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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