Intervenciones para la prevención y el tratamiento de la candidiasis orofaríngea asociada con la infección por VIH en adultos y niños

Intervenciones para la prevención y el tratamiento del muguet oral asociado con infección por VIH en adultos y niños

La candidiasis oral (muguet) asociada a la infección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es corriente y reaparece con frecuencia, a menudo se presenta como una manifestación inicial de la enfermedad. Las intervenciones tuvieron como objetivo prevenir y tratar el muguet oral asociado al VIH, un aspecto esencial para mantener la calidad de vida de los individuos afectados. Esta revisión evaluó los efectos de las intervenciones para la prevención o el tratamiento del muguet oral en niños y adultos con infección por VIH. Se incluyeron 28 (N=3225) ensayos. Diecinueve ensayos investigaron el tratamiento y nueve la prevención. No hubo diferencias con respecto a la curación clínica del fluconazol en comparación con el ketoconazol, el itraconazol o el clotrimazol. El fluconazol, la violeta de genciana y el ketoconazol fueron superiores a la nistatina. El fluconazol fue efectivo para prevenir la aparición de episodios clínicos en comparación con placebo y ningún tratamiento. El fluconazol administrado de forma continua fue mejor que el tratamiento intermitente. No se encontraron pruebas suficientes para establecer una conclusión sobre la efectividad del clotrimazol, la nistatina, la anfotericina B, el itraconazol o el ketoconazol con respecto a la profilaxis de la CO.

Conclusiones de los autores: 

Implicaciones para la práctica
No es posible brindar recomendaciones para el tratamiento o la prevención de la CO en niños debido a que sólo se realizó un estudio con niños. Entre los adultos hubo pocos estudios comparativos. Debido a que no hubo pruebas suficientes, no se pudo establecer conclusiones sobre la efectividad del clotrimazol, la nistatina, la anfotericina B, el itraconazol o el ketoconazol para la profilaxis de la CO. El fluconazol es una intervención preventiva efectiva en comparación con el placebo. Sin embargo, la posibilidad de que se desarrollen microorganismos resistentes a Candida, así como el costo de la profilaxis, pueden tener impacto en la factibilidad de implementar este tratamiento. No se encontraron estudios que compararan fluconazol con otras intervenciones. La dirección de los hallazgos indica que el ketoconazol, el fluconazol, el itraconazol y el clotrimazol mejoraron los resultados del tratamiento.

Implicaciones para la investigación
Hay necesidad urgente de evaluar en estudios mayores la violeta de genciana y otros fármacos antimicóticos menos costosos para el tratamiento de la CO. Es necesario realizar más ensayos de tratamiento bien diseñados, y con tamaño de muestras más grandes, que tengan un poder estadístico suficiente para detectar diferencias no sólo en la respuesta clínica, sino también en la micológica y en las tasas de recurrencia. También es muy necesario realizar más investigaciones sobre el tratamiento y la prevención de la CO en niños, ya que se ha informado que la CO es la micosis más frecuente en niños y adolescentes VIH positivos. También se necesitan más investigaciones sobre la efectividad de intervenciones menos costosas realizadas en contextos de escasos recursos. Actualmente, pocos ensayos informan resultados relacionados con la calidad de vida, la nutrición o la supervivencia. Los investigadores futuros deberán considerar, en la planificación de los ensayos, la posibilidad de medir estos resultados. El desarrollo de resistencia es un tema todavía en estudio y se deben realizar más trabajos en esta área.
Se recomienda que los ensayos sean más estandarizados y se ajusten más estrechamente a las guías CONSORT, ya que esto mejorará la investigación y también la práctica clínica.

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Antecedentes: 

La candidiasis oral (CO) asociada con la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es corriente y reaparece con frecuencia, a menudo se presenta como una manifestación inicial de la enfermedad. El no tratar estas lesiones contribuye considerablemente a la morbilidad asociada con la infección por VIH. Las intervenciones para prevenir y tratar las lesiones de candidiasis oral asociadas al VIH forman un componente integral para mantener la calidad de vida de los individuos afectados.

Objetivos: 

Determinar los efectos de cualquier intervención para la prevención o el tratamiento de la CO en niños y adultos con infección por VIH.

Estrategia de búsqueda (: 

La estrategia de búsqueda se basó en la del Grupo de Revisión Cochrane de SIDA/VIH (Cochrane HIV/AIDS Review Group). Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas para localizar ensayos controlados aleatorios publicados entre 1982 y 2005: Medline; AIDSearch; EMBASE y CINAHL. También se buscó en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews), la Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectividad (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL]) hasta mayo de 2005. También se revisaron los resúmenes de congresos pertinentes, incluyendo las International Conferences on AIDS, la Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, indizadas en AIDSLINE. La estrategia fue iterativa, se buscaron referencias adicionales en las referencias de los estudios incluidos. Se incluyeron todos los idiomas.

Criterios de selección: 

Se consideraron los ensayos controlados aleatorios (ECA) de tratamiento paliativo, preventivo o curativo, independientemente de si el grupo control recibió placebo. Los participantes eran adultos con VIH positivo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de los ensayos y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener datos adicionales, cuando fue necesario.

Resultados principales

Cuatro ensayos se realizaron en países en vías de desarrollo y once en los Estados Unidos de América. Se incluyeron 28 (N=3225) ensayos. Diecinueve ensayos investigaron el tratamiento y nueve ensayos la prevención de la CO. Un ensayo, que comparaba el fluconazol y el ketoconazol, investigó el tratamiento de la CO en niños. De los estudios incluidos, 18 informaron los recuentos de células CD4. Ninguno de los estudios incluidos investigó los efectos de HAART u otra forma de tratamiento antirretroviral en el tratamiento o la prevención de la CO.

Tratamiento
En la mayoría de los ensayos se evaluó el tratamiento con relación a las curaciones clínicas y las micológicas. En la mayoría de las comparaciones hubo solamente un ensayo. En comparación con la nistatina, el fluconazol favoreció la curación clínica en adultos (1 ECA; n = 167; RR 1,69; IC del 95%: 1,27 a 2,23). No hubo diferencias con respecto a la curación clínica del fluconazol en comparación con el ketoconazol (2 ECA; n = 83; RR 1,27; IC del 95%: 0,97 a 1,66), el itraconazol (2 ECA; n = 434; RR 1,05; IC del 95%: 0,94 a 1,16) o el clotrimazol (2 ECA; n = 358; RR 1,14; IC del 95%: 0,92 a 1,42). En comparación con el clotrimazol, el fluconazol (2 ECA; n = 358; RR 1,47; IC del 95%: 1,16 a 1,87) y el itraconazol (1 ECA; n = 123; RR 2,20; IC del 95%: 1,43 a 3,39) mostraron ser mejores para la curación micológica. La violeta de genciana (1 ECA; n = 96; RR 5,28; IC del 95%: 1,23 a 22,55) y el ketoconazol (1 ECA; n = 92; RR 5,22; IC del 95%: 1,21 a 22,53) fueron superiores a la nistatina para la curación clínica.

Prevención
Se definió la prevención con éxito como la prevención de una recurrencia mientras recibía profilaxis. En un ensayo se comparó el fluconazol con placebo (5 ECA; n = 599; RR 0,61; IC del 95%: 0,5 a 0,74) y en otro, con ningún tratamiento (1 ECA; n = 65; RR 0,16; IC del 95%: 0,08 a 0,34). En los dos casos, el fluconazol favoreció la prevención de episodios clínicos. Al comparar el tratamiento continuo con fluconazol con el tratamiento intermitente (1 ECA; n = 62; RR 0,37; IC del 95%: 0,15 a 0,92), el tratamiento continuo favoreció la prevención.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica
No es posible brindar recomendaciones para el tratamiento o la prevención de la CO en niños debido a que sólo se realizó un estudio con niños. Entre los adultos hubo pocos estudios comparativos. Debido a que no hubo pruebas suficientes, no se pudo establecer conclusiones sobre la efectividad del clotrimazol, la nistatina, la anfotericina B, el itraconazol o el ketoconazol para la profilaxis de la CO. El fluconazol es una intervención preventiva efectiva en comparación con el placebo. Sin embargo, la posibilidad de que se desarrollen microorganismos resistentes a Candida, así como el costo de la profilaxis, pueden tener impacto en la factibilidad de implementar este tratamiento. No se encontraron estudios que compararan fluconazol con otras intervenciones. La dirección de los hallazgos indica que el ketoconazol, el fluconazol, el itraconazol y el clotrimazol mejoraron los resultados del tratamiento.

Implicaciones para la investigación
Hay necesidad urgente de evaluar en estudios mayores la violeta de genciana y otros fármacos antimicóticos menos costosos para el tratamiento de la CO. Es necesario realizar más ensayos de tratamiento bien diseñados, y con tamaño de muestras más grandes, que tengan un poder estadístico suficiente para detectar diferencias no sólo en la respuesta clínica, sino también en la micológica y en las tasas de recurrencia. También es muy necesario realizar más investigaciones sobre el tratamiento y la prevención de la CO en niños, ya que se ha informado que la CO es la micosis más frecuente en niños y adolescentes VIH positivos. También se necesitan más investigaciones sobre la efectividad de intervenciones menos costosas realizadas en contextos de escasos recursos. Actualmente, pocos ensayos informan resultados relacionados con la calidad de vida, la nutrición o la supervivencia. Los investigadores futuros deberán considerar, en la planificación de los ensayos, la posibilidad de medir estos resultados. El desarrollo de resistencia es un tema todavía en estudio y se deben realizar más trabajos en esta área.
Se recomienda que los ensayos sean más estandarizados y se ajusten más estrechamente a las guías CONSORT, ya que esto mejorará la investigación y también la práctica clínica.

Esta revisión debería citarse como:Pienaar ED, Young T, Holmes HLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Cuatro ensayos se realizaron en países en vías de desarrollo y once en los Estados Unidos de América. Se incluyeron 28 (N=3225) ensayos. Diecinueve ensayos investigaron el tratamiento y nueve ensayos la prevención de la CO. Un ensayo, que comparaba el fluconazol y el ketoconazol, investigó el tratamiento de la CO en niños. De los estudios incluidos, 18 informaron los recuentos de células CD4. Ninguno de los estudios incluidos investigó los efectos de HAART u otra forma de tratamiento antirretroviral en el tratamiento o la prevención de la CO.

Tratamiento
En la mayoría de los ensayos se evaluó el tratamiento con relación a las curaciones clínicas y las micológicas. En la mayoría de las comparaciones hubo solamente un ensayo. En comparación con la nistatina, el fluconazol favoreció la curación clínica en adultos (1 ECA; n = 167; RR 1,69; IC del 95%: 1,27 a 2,23). No hubo diferencias con respecto a la curación clínica del fluconazol en comparación con el ketoconazol (2 ECA; n = 83; RR 1,27; IC del 95%: 0,97 a 1,66), el itraconazol (2 ECA; n = 434; RR 1,05; IC del 95%: 0,94 a 1,16) o el clotrimazol (2 ECA; n = 358; RR 1,14; IC del 95%: 0,92 a 1,42). En comparación con el clotrimazol, el fluconazol (2 ECA; n = 358; RR 1,47; IC del 95%: 1,16 a 1,87) y el itraconazol (1 ECA; n = 123; RR 2,20; IC del 95%: 1,43 a 3,39) mostraron ser mejores para la curación micológica. La violeta de genciana (1 ECA; n = 96; RR 5,28; IC del 95%: 1,23 a 22,55) y el ketoconazol (1 ECA; n = 92; RR 5,22; IC del 95%: 1,21 a 22,53) fueron superiores a la nistatina para la curación clínica.

Prevención
Se definió la prevención con éxito como la prevención de una recurrencia mientras recibía profilaxis. En un ensayo se comparó el fluconazol con placebo (5 ECA; n = 599; RR 0,61; IC del 95%: 0,5 a 0,74) y en otro, con ningún tratamiento (1 ECA; n = 65; RR 0,16; IC del 95%: 0,08 a 0,34). En los dos casos, el fluconazol favoreció la prevención de episodios clínicos. Al comparar el tratamiento continuo con fluconazol con el tratamiento intermitente (1 ECA; n = 62; RR 0,37; IC del 95%: 0,15 a 0,92), el tratamiento continuo favoreció la prevención.

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