Antivirales para la prevención de la enfermedad por citomegalovirus en los receptores de trasplantes de órganos sólidos

El citomegalovirus (CMV; un virus herpético) es el tipo más frecuente de virus detectado en pacientes que recibieron trasplantes de órganos sólidos (riñón, corazón, hígado, pulmón y páncreas). La enfermedad por CMV es una causa principal de enfermedad y de muerte durante los primeros seis a 12 meses después del trasplante. Se han adoptado dos estrategias principales para prevenir la enfermedad por CMV: protección y prevención (profilaxis) de las infecciones virales para todos los receptores de órganos mediante fármacos antivirales o "tratamiento preventivo" de los receptores de órganos con pruebas de infección por CMV durante el cribado de rutina.

Se analizaron los efectos beneficiosos y perjudiciales de la profilaxis antiviral para prevenir la enfermedad por CMV en pacientes receptores de trasplante de órganos sólidos. Las pruebas encontradas indican que algunos fármacos antivirales (ganciclovir, valaciclovir y aciclovir) redujeron el riesgo de enfermedad por CMV, muerte a causa de la enfermedad por CMV, enfermedad clínica causada por el herpes simple y el herpes zóster, infecciones bacterianas e infecciones por protozoos.

Los efectos beneficiosos relativos de aciclovir, ganciclovir y valaciclovir parecen consistentes entre los receptores de trasplante de corazón, riñón e hígado para la enfermedad por CMV y la muerte. Estos efectos beneficiosos ocurren en receptores de trasplante con pruebas positivas y negativas para CMV de donantes de órganos con pruebas positivas para CMV, con o sin la inclusión de tratamiento con anticuerpo antilinfocitario y se observaron en todos los puntos temporales medidos. Se encontró que el ganciclovir es más eficaz que el aciclovir y tan efectivo como el valganciclovir que es el fármaco antiviral que se utiliza con mayor frecuencia para prevenir las enfermedades por CMV en los receptores de trasplante.

Se encontró que en receptores de trasplante de riñón y pulmón la profilaxis de duración prolongada fue más efectiva que tres meses de tratamiento. Se necesitan más estudios para determinar la duración y la dosis óptimas de los fármacos antivirales para todos los receptores de trasplante de órganos sólidos.

Conclusiones de los autores: 

La profilaxis con fármacos antivirales reduce la enfermedad por CMV y la mortalidad asociada con CMV en los receptores de trasplante de órganos sólidos. Estos datos indican que la profilaxis con antivirales se debe utilizar de forma habitual en receptores con pruebas positivas y negativas para CMV con trasplantes de órganos positivos para CMV.

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Antecedentes: 

El riesgo de infección por citomegalovirus (CMV) en los receptores de trasplante de órganos sólidos ha dado lugar al uso frecuente de profilaxis con la intención de prevenir el síndrome clínico asociado con la infección por CMV. Esta revisión es una actualización de la revisión publicada por primera vez en 2005 y actualizada en 2008.

Objetivos: 

Determinar los efectos beneficios y perjudiciales de los fármacos antivirales para prevenir la enfermedad por CMV y la mortalidad por todas las causas en los receptores de trasplante de órganos sólidos.

Estrategia de búsqueda (: 

Para la primera versión de esta revisión se hicieron búsquedas hasta febrero de 2004 en MEDLINE, EMBASE y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Registry of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library. Para la primera actualización y la actualización más reciente de la revisión se buscó en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group) hasta febrero del 2007 y julio del 2011 sin imponerse restricciones de idiomas.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios que compararon fármacos antivirales con placebo o ningún tratamiento, que compararon fármacos antivirales diferentes y que compararon regímenes diferentes de los mismos fármacos antivirales en receptores de cualquier trasplante de órgano sólido. Se excluyeron los estudios que examinaron tratamiento preventivo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios, el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los resultados se presentaron como cocientes de riesgos (CR) o diferencias de riesgos (DR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos y como diferencia de medias (DM) con IC del 95% para los resultados continuos. Para realizar los análisis estadísticos se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Para calcular la varianza entre los estudios se realizaron el análisis de subgrupos y la metarregresión de una sola variable mediante la probabilidad máxima restringida. Se realizó la metarregresión con variables múltiples para investigar si se alteraron los resultados después de considerar las diferencias en los fármacos utilizados, el órgano trasplantado y el estado serológico del CMV del receptor al momento del trasplante.

Resultados principales: 

Se identificaron 37 estudios (4342 participantes). Las características del riesgo de sesgo se realizaron o informaron de forma deficiente y hubo un bajo riesgo de sesgo informado para la generación de la secuencia, la ocultación de la asignación, el cegamiento y el informe de resultados selectivo en el 25% de los estudios o menos.

La profilaxis con aciclovir, ganciclovir o valaciclovir en comparación con placebo o ningún tratamiento redujo significativamente el riesgo de enfermedad por CMV (19 estudios; CR 0,42; IC del 95%: 0,34 a 0,52), infección por CMV (17 estudios; CR 0,61; IC del 95%: 0,48 a 0,77) y mortalidad por todas las causas (17 estudios; CR 0,63; IC del 95%: 0,43 a 0,92) debido principalmente a la reducción de la mortalidad por enfermedad por CMV (siete estudios; CR 0,26; IC del 95%: 0,08 a 0,78). La profilaxis redujo el riesgo de enfermedad por herpes simple y por herpes zóster, así como de infecciones bacterianas y por protozoos, pero no de infección micótica, rechazo agudo ni pérdida del injerto.

La metarregresión no mostró diferencias significativas en el beneficio relativo del tratamiento (riesgo de enfermedad por CMV o mortalidad por todas las causas) según el órgano trasplantado o el estado serológico del CMV; no fue posible establecer conclusiones para los receptores con pruebas negativas para CMV de órganos negativos.

La disfunción neurológica fue más frecuente con ganciclovir y valaciclovir en comparación con el tratamiento con placebo o ningún tratamiento. En los estudios de comparación directa el ganciclovir fue más efectivo que el aciclovir para la prevención de la enfermedad por CMV (siete estudios; CR 0,37; IC del 95%: 0,23 a 0,60) y la leucopenia fue más frecuente con aciclovir. El valganciclovir y el ganciclovir intravenoso fueron tan efectivos como el ganciclovir oral. En tres estudios pequeños la eficacia y los efectos adversos de valganciclovir / ganciclovir no fueron diferentes del valaciclovir. La profilaxis de duración prolongada redujo significativamente el riesgo de enfermedad por CMV en comparación con tres meses de tratamiento (dos estudios; CR 0,20; IC del 95%: 0,12 a 0,35). La leucopenia fue más frecuente con la profilaxis de duración prolongada pero los efectos adversos graves asociados con el tratamiento no difirieron entre los tratamientos de duración prolongada y de tres meses de duración.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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