Tratamiento anticonvulsivo para el estado epiléptico

Algunos pacientes desarrollan una actividad eléctrica anormal y excesiva de las células nerviosas del cerebro. Esto se denomina actividad convulsiva y puede afectar a una pequeña zona del cerebro o a todo el cerebro, provocando una disfunción repentina de las estructuras implicadas, como sacudidas de los miembros. La actividad convulsiva suele provocar movimientos espasmódicos (convulsiones) y suele durar unos minutos. Cuando hay más de 30 minutos de actividad convulsiva continua o se producen dos o más convulsiones seguidas sin recuperación de la plena conciencia entre dos convulsiones, la afección se denomina estado epiléptico, que es una urgencia médica. Se han estudiado muchos fármacos para el tratamiento de esta afección. Esta revisión encontró que el lorazepam intravenoso (inyectado en una vena) es mejor que el diazepam o la fenitoína para el control inmediato del estado epiléptico. En el tratamiento de las crisis epilépticas que se producen en forma serial, el diazepam en gel administrado por vía rectal es efectivo para controlar las crisis. El lorazepam intravenoso es mejor que el diazepam intravenoso o la fenitoína para el control inmediato del estado epiléptico. Para el tratamiento prehospitalario, el midazolam intramuscular es tan eficaz como (probablemente más eficaz que) el lorazepam intravenoso en el control de las convulsiones y la frecuencia de hospitalización o los ingresos en cuidados intensivos. Es necesario realizar más estudios sobre otros fármacos utilizados habitualmente para esta afección.

Conclusiones de los autores: 

El lorazepam intravenoso es mejor que el diazepam intravenoso o la fenitoína intravenosa sola para el cese de las convulsiones. El lorazepam intravenoso también conlleva un menor riesgo de continuación del estado epiléptico que requiera un fármaco diferente o anestesia general en comparación con el diazepam intravenoso. El lorazepam intravenoso y el diazepam son mejores que placebo para los mismos resultados. Para el tratamiento prehospitalario, el midazolam IM pareció más efectivo que el lorazepam IV para el cese de las convulsiones, la frecuencia de hospitalización y los ingresos en la UCI; sin embargo, no estuvo claro si el riesgo de recurrencia de las convulsiones difirió entre los tratamientos. Los resultados de otras comparaciones de tratamientos anticonvulsivos entre sí tampoco estuvieron claros. Se requieren definiciones universalmente aceptadas del estado epiléptico premonitorio, temprano, establecido y refractario. El gel de diazepam fue mejor que el gel placebo para reducir el riesgo de fracaso en el cese de las convulsiones. Los resultados de otras comparaciones de tratamientos anticonvulsivos no estuvieron claros debido a estudios únicos con pocos participantes.

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Antecedentes: 

El estado epiléptico es una urgencia médica asociada con una mortalidad y una morbilidad significativas, que requiere tratamiento inmediato y efectivo.

Objetivos: 

(1) Determinar si algún anticonvulsivo determinado es más efectivo o más seguro de utilizar en el estado epiléptico, en comparación con otro y con placebo.
(2) Delinear las razones de los desacuerdos en la literatura con respecto a los regímenes de tratamiento recomendados y destacar las áreas para los estudios de investigación futuros.

Métodos de búsqueda: 

Para la última actualización de esta revisión, se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas el 15 de agosto de 2013: el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group's Specialized Register), CENTRAL The Cochrane Library julio de 2013, número 7, y MEDLINE (Ovid) 1946 hasta el 15 de agosto de 2013.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados con participantes con estado epiléptico premonitorio, temprano, establecido o refractario que utilizaran una asignación al tratamiento verdaderamente aleatoria o cuasialeatoria.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos para inclusión, evaluaron la calidad y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 18 estudios con 2755 participantes. Pocos estudios utilizaron las mismas intervenciones. El diazepam fue mejor que placebo para reducir el riesgo de fracaso en el cese de las convulsiones (riesgo relativo [RR] 0,73; IC del 95%: 0,57 a 0,92), la necesidad de asistencia respiratoria (RR 0,39; IC del 95%: 0,16 a 0,94) o la continuación del estado epiléptico que requiriera el uso de un fármaco diferente o anestesia general (RR 0,73; IC del 95%: 0,57 a 0,92). El lorazepam fue mejor que placebo para disminuir el riesgo de fracaso en el cese de las convulsiones (RR 0,52; IC del 95%: 0,38 a 0,71) y el riesgo de continuación del estado epiléptico que requiriera el uso de un fármaco diferente o anestesia general (RR 0,52; IC del 95%: 0,38 a 0,71). El lorazepam fue mejor que el diazepam para reducir el riesgo de fracaso en el cese de las convulsiones (RR 0,64; IC del 95%: 0,45 a 0,90) y mostró un riesgo menor de continuación del estado de mal epiléptico que requiriera un fármaco diferente o anestesia general (RR 0,63; IC del 95%: 0,45 a 0,88). El lorazepam intravenoso fue mejor que la fenitoína intravenosa en cuanto al riesgo de fracaso en el cese de las convulsiones (RR 0,62; IC del 95%: 0,45 a 0,86). El gel de diazepam fue mejor que el gel placebo para reducir el riesgo de fracaso en el cese de las convulsiones (RR 0,43, IC del 95%: 0,30 a 0,62)

Para el tratamiento prehospitalario, el midazolam intramuscular es al menos tan efectivo como (probablemente más efectivo que) el lorazepam intravenoso en el control de las convulsiones (RR 1,16; IC del 95%: 1,06 a 1,27) y la frecuencia de la hospitalización (RR 0,88; IC del 95%: 0,79 a 0,97) o los ingresos en cuidados intensivos (RR 0,79; IC del 95%: 0,65 a 0,96). No está claro si el valproato intravenoso es mejor que la fenitoína intravenosa para reducir el riesgo de fracaso en el cese de las convulsiones (RR 0,75; IC del 95%: 0,28 a 2,00). El levetiracetam y el lorazepam fueron igualmente eficaces para cesar las convulsiones (RR 0,97; IC del 95%: 0,44 a 2,13). Los resultados de otras comparaciones de tratamientos anticonvulsivos no estuvieron claros debido a estudios únicos con pocos participantes.

El grupo de evidencia proveniente de ensayos aleatorizados para guiar las decisiones clínicas es pequeño. No se sabe con certeza si algún tratamiento anticonvulsivo es mejor que otro en cuanto a los efectos adversos, debido a los pocos estudios y participantes identificados. La calidad de la evidencia de los estudios incluidos no es sólida, pero parece aceptable. No fue posible evaluar el riesgo de sesgo de los dominios informe incompleto de los resultados (sesgo de desgaste) e informe selectivo de los resultados (sesgo de selección) debido a la falta de claridad de los informes de los autores de los estudios.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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