Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural en el trabajo de parto

Se ha demostrado que la analgesia regional es efectiva para aliviar el dolor en el trabajo de parto. La analgesia regional puede ser epidural, espinal o una combinación de ambas. La epidural es cuando los medicamentos para aliviar el dolor se inyectan en la parte del cuerpo que rodea la columna vertebral (espacio epidural). Lo más frecuente es que estos fármacos se infundan a través de un tubo muy fino (catéter) colocado en el espacio epidural. Tradicionalmente se han utilizado altas concentraciones de fármacos anestésicos locales. Dichos fármacos adormecen a la mujer de la cintura para abajo, y brindan alivio al dolor para la mayoría de ellas. Sin embargo, también causan debilidad en las piernas, poca movilidad y dificultad para la madre al dar a luz. Lo anterior ha dado lugar a un aumento de los partos vaginales instrumentales, con el consiguiente aumento de hematomas, dolor e incontinencia posterior para la madre. Más recientemente, con las epidurales, se han utilizado fármacos anestésicos locales a bajas dosis, en combinación con fármacos opiáceos. En este caso hay menos adormecimiento de las piernas de la mujer, pero los opiáceos cruzan la placenta y pueden hacer que el feto nazca dormido.

Una espinal es cuando los medicamentos analgésicos se inyectan directamente en el líquido que rodea los nervios de la columna vertebral y su efecto es más rápido que el de una epidural. Sin embargo, debido a que una sola inyección en la columna vertebral solo es efectiva durante un corto período de tiempo, no se utilizan de manera habitual solas para aliviar el dolor en el trabajo de parto. Además, el uso de catéteres muy finos en el espacio espinal se ha asociado con un aumento de la lesión de los nervios. De ahí que se desarrollara la combinación de una única inyección espinal combinada con el uso de un catéter epidural para el alivio continuo del dolor. Se pensó que esta combinación espinal-epidural tendría los efectos beneficiosos de ser más rápida para proporcionar alivio del dolor, pero sin modificar la incidencia o la gravedad de los efectos secundarios para la madre o el feto.

Esta revisión de ensayos comparó la EEC con las epidurales tradicionales y con las de dosis bajas. Se encontraron 27 ensayos en los que participaron 3274 mujeres. Los datos no mostraron diferencias en cuanto a la satisfacción de las madres entre la EEC y las epidurales. Sin embargo, las EEC tuvieron un inicio ligeramente más rápido de alivio efectivo del dolor, pero más mujeres tuvieron picazón que con las epidurales a dosis bajas. No se observaron diferencias en cuanto a la movilidad en el trabajo de parto, los dolores de cabeza, la cesárea o los efectos adversos para el feto. Todavía se desconoce si existen diferencias en cuanto a complicaciones infrecuentes como lesiones nerviosas y meningitis. Parece haber poca diferencia en general entre estas técnicas.

Conclusiones de los autores: 

Al parecer hay poca justificación para ofrecer la ECC en lugar de las epidurales durante el trabajo de parto, sin que haya diferencias en cuanto a la satisfacción general de la madre, a pesar de que el inicio de la ECC es ligeramente más rápido y, por el contrario, el prurito es menor con las epidurales a dosis bajas. No hubo diferencias en la capacidad de movilización, la hipotensión materna, la tasa de cesáreas o el resultado neonatal. Sin embargo, la incidencia significativamente mayor de retención urinaria, intervenciones de rescate y partos instrumentales con técnicas tradicionales favorecería el uso de epidurales a dosis bajas. No es posible establecer conclusiones significativas con respecto a las complicaciones poco frecuentes como las lesiones nerviosas y la meningitis.

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Antecedentes: 

Las técnicas epidurales tradicionales se han asociado con trabajo de parto prolongado, aumento del uso de oxitocina y aumento de la incidencia de parto vaginal instrumental. La técnica espinal y epidural combinada (EEC) se ha introducido para tratar de reducir estos efectos adversos. Se cree que la EEC mejora la movilidad materna durante el trabajo de parto y proporciona un inicio más rápido de la analgesia que la analgesia epidural, lo que podría contribuir a aumentar la satisfacción materna.

Objetivos: 

Evaluar los efectos relativos de la analgesia EEC versus la analgesia epidural durante el trabajo de parto.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (28 de septiembre 2011) y en las listas de referencias de los estudios recuperados. Esta búsqueda se actualizó el 30 de junio 2012 y los resultados se agregaron a la sección pendiente de clasificación.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados que incluyeron una comparación entre la EEC y la analgesia epidural que se administra inicialmente a mujeres durante el período de dilatación del trabajo de parto. Se consideraron para inclusión los ensayos aleatorizados grupales. No se consideraron para inclusión en esta revisión los ensayos cuasialeatorizados y los ensayos cruzados (cross-over).

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión de forma independiente evaluaron los ensayos identificados a partir de las búsquedas para su inclusión, evaluaron su calidad y extrajeron los datos. Se verificó la exactitud de los datos.

Resultados principales: 

Veintisiete ensayos con 3274 mujeres cumplieron los criterios de inclusión. Se analizaron veintiséis resultados en dos series de comparaciones que incluyeron EEC versus epidurales tradicionales y EEC versus técnicas epidurales a dosis bajas.

De los análisis de EEC versus epidurales tradicionales, cinco resultados mostraron una diferencia significativa. La EEC fue más favorable en cuanto a la velocidad de inicio de la analgesia a partir del momento de la inyección (diferencia de medias [DM] -2,87 minutos; intervalo de confianza [IC] del 95%: -5,07 a -0,67; dos ensayos, 129 mujeres); la necesidad de analgesia de rescate (riesgo relativo [RR] 0,31; IC del 95%: 0,14 a 0,70; un ensayo, 42 mujeres); la retención urinaria (RR 0,86; IC del 95%: 0,79 a 0,95; un ensayo, 704 mujeres); y la tasa de parto instrumental (RR 0,81; IC del 95%: 0,67 a 0,97; seis ensayos, 1015 mujeres). La epidural tradicional fue más favorable en cuanto al pH venoso umbilical (DM -0,03; IC del 95%: -0,06 a -0,00; un ensayo, 55 mujeres). No hubo datos sobre la satisfacción materna, el parche de sangre para el dolor de cabeza posterior a la punción dural, la depresión respiratoria, el pH del cordón umbilical, las complicaciones neurológicas poco frecuentes, la analgesia para la cesárea después de la intervención analgésica ni para otros resultados económicos/de uso de recursos para esta comparación. No se identificaron diferencias entre la EEC y la epidural tradicional en cuanto a la movilización en el trabajo de parto, la necesidad de estimular el trabajo de parto, la tasa de partos por cesárea, la incidencia de cefalea postpunción dural, la hipotensión materna, las puntuaciones de Apgar del recién nacido o el pH arterial umbilical.

Para la EEC versus las epidurales a dosis bajas, tres resultados fueron estadísticamente significativos. Dos reflejaron un inicio más rápido de la analgesia efectiva a partir del momento de la inyección con EEC y el tercero fue que hubo más prurito con la EEC en comparación con la epidural a dosis bajas (RR promedio 1,80; IC del 95%: 1,22 a 2,65; 11 ensayos, 959 mujeres; efectos aleatorios, T² = 0,26, I² = 84%). No hubo diferencias significativas en cuanto a la satisfacción materna (RR promedio 1,01; IC del 95%: 0,98 a 1,05; siete ensayos, 520 mujeres; efectos aleatorios, T² = 0,00, I² = 45%). No hubo datos sobre la depresión respiratoria, la sedación materna o la necesidad de estimular el trabajo de parto. No se identificaron diferencias entre la EEC y la epidural a dosis bajas en cuanto a la necesidad de analgesia de rescate, la movilización en el trabajo de parto, la incidencia del dolor de cabeza posterior a la punción dural, la punción dural conocida, el parche de sangre para el dolor de cabeza posterior a la punción dural, la retención urinaria, las náuseas/vómitos, la hipotensión, el dolor de cabeza, la necesidad de estimular el trabajo de parto, el modo de parto, el pH umbilical, la puntuación de Apgar o los ingresos en la unidad neonatal.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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