Regímenes con platino para el cáncer de mama metastásico

¿Cuál es el problema? El cáncer de mama metastásico ocurre cuando el cáncer se ha diseminado a áreas del cuerpo más allá de la mama y los ganglios linfáticos vecinos. Aunque el cáncer de mama metastásico en general no es curable, se acepta ampliamente que las pacientes con enfermedad metastásica deben recibir alguna forma de quimioterapia para ayudar a aliviar la gravedad de los síntomas de la enfermedad, a la vez que se espera que se prolongue el tiempo de supervivencia. Se sabe que la quimioterapia con platino es efectiva para tratar varios tipos de cáncer que incluyen el cáncer pulmonar, testicular, de la cabeza y el cuello, vesical y ovárico, pero también se sabe que causa más efectos adversos (como náuseas y vómitos, alopecia, anemia, daño renal y leucopenia [leucocitos bajos]) que otras opciones de quimioterapia. Los dos agentes de platino utilizados con mayor frecuencia para tratar el cáncer de mama metastásico son el carboplatino y el cisplatino.

La versión original de esta revisión (2004) concluyó que la quimioterapia con platino no aumentó el tiempo de supervivencia en las pacientes tratadas por cáncer de mama metastásico. Sin embargo, desde entonces los investigadores han descubierto que hay diversos subtipos de cáncer de mama que pueden responder de manera diferente a los disímiles tipos de quimioterapia. Unos de estos subtipos (cáncer de mama triple negativo [CMTN]) constituye aproximadamente del 12% al 17% de los cánceres de mama y se asocia con una supervivencia más corta y una probabilidad mayor de que el cáncer regrese. Algunos investigadores han especulado que la quimioterapia con platino podría ser más efectiva para tratar el CMTN metastásico (CMTNm) que otras opciones de quimioterapia.

¿Por qué es importante? Hay al menos dos motivos por los que es importante actualizar la evidencia sobre este tema. Primero, es importante evaluar si las conclusiones de 2004, basadas en 12 estudios antiguos, son representativas de los 24 estudios que ahora han publicado o han proporcionado resultados hasta 2015. Segundo, es importante evaluar si la quimioterapia con platino aumenta la supervivencia en las pacientes con CMTNm más que otras opciones de quimioterapia.

El interrogante fue si los tratamientos con quimioterapia que contienen un agente de platino son más o menos efectivos para el tratamiento de las pacientes con cáncer de mama metastásico que los tratamientos con quimioterapia que no contienen un agente de platino. También se formuló la misma pregunta, pero con énfasis en las pacientes con CMTNm.

Se encontraron 24 estudios con 4418 mujeres. La evidencia está actualizada hasta mayo de 2015. Cinco de los 24 estudios evaluaron específicamente pacientes con CMTNm, mientras que los otros 19 estudios evaluaron pacientes con cáncer de mama metastásico en general (principalmente pacientes sin CMTNm). La presente revisión encontró que, comparada con la quimioterapia sin platino, la quimioterapia con platino no aumentó el tiempo de supervivencia en un grado importante en las pacientes con cáncer de mama metastásico en general (principalmente pacientes sin CMTNm). La calidad de la evidencia para este resultado se consideró alta, lo que significa existe confiabilidad en los resultados. Sin embargo, la presente revisión encontró que en las pacientes con CMTNm la quimioterapia con platino puede aumentar el tiempo de supervivencia en comparación con la quimioterapia sin platino, pero la calidad de las evidencia para este resultado es baja en este momento (debido en gran parte al escaso número de estudios que han evaluado el CMTNm). La presente revisión también encontró que la quimioterapia con platino redujo el número de recidivas del cáncer de mama en comparación con la quimioterapia sin platino en las pacientes con CMTNm; sin embargo, estos resultados también provienen actualmente de evidencia de baja calidad. No hubo diferencias en el número de recidivas del cáncer de mama en las pacientes que recibieron quimioterapia con o sin platino para el cáncer de mama metastásico en general. La quimioterapia con platino tuvo mayores probabilidades de reducir los tumores en comparación con la quimioterapia sin platino, pero este resultado se debe considerar con precaución.

Comparadas con las pacientes que recibieron quimioterapia sin platino, las pacientes que recibieron quimioterapia con platino presentaron tasas mayores de náuseas/vómitos, anemia, leucopenia y caída del cabello.

Lo anterior significa que es difícil justificar el uso de la quimioterapia con platino para el tratamiento del cáncer de mama metastásico que no es CMTNm debido a que por lo general está disponible otra quimioterapia igualmente efectiva y menos tóxica. La quimioterapia con platino puede proporcionarles un efecto beneficioso sobre la supervivencia a las participantes con CMTNm de magnitud suficiente para justificar su uso, pero la calidad de la evidencia en este momento es baja. Se requieren más estudios antes de que se pueda llegar a una conclusión más definitiva.

Conclusiones de los autores: 

En las pacientes con cáncer de mama metastásico que no tienen enfermedad triple negativa, hay evidencia de alta calidad de poco o ningún efecto beneficioso en la supervivencia y una toxicidad excesiva con los regímenes con platino. Hay evidencia preliminar de baja calidad de un efecto beneficioso moderado en la supervivencia con los regímenes con platino en las pacientes con CMTNm. Se requieren ensayos aleatorios adicionales de regímenes con platino en esta subpoblación de pacientes con cáncer de mama metastásico.

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Antecedentes: 

Los estudios informaron tasas elevadas de respuesta tumoral para los regímenes con platino en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama metastásico. La mayoría de estos estudios se realizaron antes de la era del "subtipo intrínseco", y no se centraron específicamente en los cánceres de mama triple negativo metastásicos (CMTNm).

Objetivos: 

Identificar y revisar la evidencia de los ensayos aleatorios que comparan los regímenes de quimioterapia con platino con los regímenes sin platino en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama metastásico.

Estrategia de búsqueda (: 

Para esta actualización de la revisión, se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group's Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, en la World Health Organization's International Clinical Trials Registry Platform y en ClinicalTrials.gov el 28 mayo 2015. Se identificaron otros estudios potencialmente relevantes a partir de referencias de búsquedas manuales de ensayos previos, revisiones sistemáticas y metanálisis. Antes de esta actualización de la revisión, la búsqueda más reciente de estudios se realizó en mayo de 2003 para la revisión original de 2004.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios que comparan los regímenes de quimioterapia con platino con los regímenes sin platino en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama metastásico.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de la revisión independientes evaluaron la elegibilidad y la calidad de los estudios y extrajeron todos los datos relevantes de cada estudio. Los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) se obtuvieron a partir de los resultados de tiempo transcurrido hasta el evento, cuando fue posible, y se utilizaron los modelos de efectos fijos para los metanálisis. Las tasas de respuesta tumoral objetiva (TRTO) y los efectos tóxicos se analizaron como resultados binarios (dicotómicos) y los cocientes de riesgos (CR) se utilizaron como medidas de los efectos. Los datos de calidad de vida se extrajeron cuando estaban disponibles. Se utilizó GRADE para calificar la calidad de la evidencia de los resultados supervivencia y respuesta tumoral a nivel de los subgrupos seleccionados y no seleccionados con CMTNm y, en el caso de los resultados de toxicidad, se basó en los datos combinados de las poblaciones seleccionadas y no seleccionadas.

Resultados principales: 

Esta actualización incluye 15 comparaciones de tratamientos nuevas elegibles de 12 estudios. En total, actualmente se incluyen en uno o más metanálisis 28 comparaciones de tratamientos que incluyen 4418 pacientes de 24 estudios. De las 28 comparaciones de tratamientos, 19 y 16 habían publicado o proporcionaron datos extraíbles del tiempo transcurrido hasta el evento para la supervivencia general (SG) o la supervivencia libre de progresión/tiempo transcurrido hasta la progresión (SLP/TTP), respectivamente. Las 28 comparaciones de tratamientos proporcionaron datos de la TRTO que se podrían incluir en los metanálisis. La mayoría de las pacientes reclutadas en los estudios no se seleccionaron sobre la base del estado del CMTNm.

En un subgrupo de tres comparaciones de tratamientos que evaluaron a pacientes con CMTNm, los regímenes con platino pueden haber proporcionado un efecto beneficioso sobre la supervivencia (CRI 0,75; IC del 95%: 0,57 a 1,00; evidencia de baja calidad). En las pacientes no seleccionadas según los subtipos intrínsecos como CMTNm, hubo poco o ningún efecto sobre la supervivencia (CRI 1,01; IC del 95%: 0,92 a 1,12; evidencia de alta calidad). Este efecto fue similar al análisis combinado de los datos de supervivencia en ambas poblaciones (CRI 0,98; IC del 95%: 0,89 a 1,07; I2 =39%, 1868 muertes, 2922 mujeres; 19 ensayos). La diferencia en los efectos del tratamiento entre las pacientes con CMTNm comparadas con las pacientes no seleccionadas fue de significación estadística marginal (P = 0,05).

Los datos de tres comparaciones de tratamientos con participantes CMTNm indicaron que los regímenes de platino pueden mejorar la SLP/TTP (CRI 0,59; IC del 95%: 0,49 a 0,72; evidencia de baja calidad). Trece comparaciones de tratamientos de participantes con metástasis y no seleccionadas indicaron que probablemente hubo un efecto beneficioso pequeño en la SLP/TTP en las que recibieron platino, aunque el intervalo de confianza incluyó ninguna diferencia (CRI 0,92; IC del 95%: 0,84 a 1,01; evidencia de calidad moderada). El análisis combinado de los datos de 1772 pacientes con progresión o que murieron, de 2136 pacientes seleccionadas o no seleccionadas según el CMTNm, indicó que los regímenes con platino mejoraron la SLP/TTP (CRI 0,85; IC del 95%: 0,78 a 0,93). Hubo evidencia significativa de heterogeneidad (P = 0,0004; I2 = 63%). El efecto beneficioso mayor del tratamiento en las pacientes con CMTNm en comparación con las pacientes no seleccionadas fue estadísticamente significativo (P < 0,0001).

Hubo evidencia de calidad baja de una mejor respuesta tumoral en los subgrupos de pacientes con CMTNm y las pacientes no seleccionadas (CR 1,33; IC del 95%: 1,13 a 1,56; CR 1,11; IC del 95%: 1,04 a 1,19; respectivamente). El análisis combinado de ambas poblaciones estuvo más cerca del efecto en las pacientes no seleccionadas (CR 1,15; IC del 95%: 1,08 a 1,22; 4130 mujeres). Hubo evidencia significativa de heterogeneidad (P < 0,0001; I2 = 64%), lo que puede reflejar las diferencias entre los estudios y las dificultades generales al evaluar la respuesta, así como los poderes estadísticos variables de los comparadores.

En comparación con las pacientes que recibieron regímenes sin platino: las tasas de náuseas/vómitos grado 3 y 4 fueron probablemente mayores entre las pacientes que recibieron cisplatino (CR 2,65; IC del 95%: 2,10 a 3,34; 1731 pacientes; evidencia de calidad moderada), pero el efecto de los regímenes con carboplatino fue menos fiable (CR 0,77; IC del 95%: 0,47 a 1,26; 1441 pacientes; evidencia de calidad moderada); las tasas de anemia grado 3 y 4 fueron mayores entre las pacientes que recibieron regímenes con cisplatino (CR 3,72; IC del 95%: 2,36 a 5,88; 1644 pacientes; evidencia de alta calidad) y con carboplatino (CR 1,72; IC del 95%: 1,10 a 2,70; 1441 pacientes; evidencia de alta calidad); las tasas de alopecia grado 3 y 4 (CR 1,41; IC del 95%: 1,26 a 1,58; 1452 pacientes; evidencia de alta calidad) y leucopenia (CR 1,38; IC del 95%: 1,21 a 1,57; 3176 pacientes; evidencia de calidad moderada) fueron mayores entre las pacientes que recibieron regímenes con platino (independientemente del agente de platino).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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