Inhibidores de aromatasa para el tratamiento del cáncer de mama avanzado en mujeres postmenopáusicas

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Inhibidores de aromatasa para el tratamiento del cáncer de mama avanzado en mujeres postmenopáusicas

El cáncer de mama avanzado (o metastásico) es el tumor que se ha diseminado más allá de la mama. El tratamiento endocrino elimina la influencia del estrógeno en las células de cáncer de mama y puede impedir el crecimiento y la difusión de las células del cáncer de mama precoz si el tumor es sensible a las hormonas. Después de una respuesta inicial positiva al tratamiento endocrino, se utilizan los tratamientos endocrinos de segunda y tercer línea hasta que la enfermedad se hace resistente a las hormonas. Este proceso puede prolongar la vida de la paciente y mejorar su calidad de vida. Los tratamientos hormonales para el cáncer de mama avanzado incluyen: tamoxifeno, las progestinas acetato de megestrol y acetato de medroxiprogesterona, y los inhibidores de aromatasa (IA). Los IAs reducen la capacidad del cuerpo de producir estrógeno (síntesis) y tienen efectos de regresión tumoral. Los IAs de uso clínico actual incluyen: anastrozol, exemestano y letrozol.

Los revisores identificaron 30 estudios controlados en los que más de 10 000 mujeres fueron asignadas al azar a grupos de tratamiento. El uso de IA mejoró la supervivencia (cociente de riesgos instantáneos 0,9) pero los beneficios generales en la supervivencia sin evolución, el beneficio clínico y la respuesta objetiva fueron inciertos. Los estudios con un IA como tratamiento de primera línea y de segunda línea informaron beneficios del tratamiento que variaron con los diferentes IAs y las medidas de efectividad. Estos agentes tienen algunos efectos tóxicos diferentes. Los IAs tuvieron niveles similares de sofocos y sudoración (especialmente comparados con tamoxifeno); mayores riesgos de dolor artrítico (artralgia), erupción cutánea, diarrea, náuseas y vómitos; pero con disminución del riesgo de hemorragia vaginal y coagulación (eventos tromboembólicos) comparados con otros tratamientos endocrinos.

Conclusiones de los autores: 

En mujeres con cáncer de mama avanzado (metastásico), los inhibidores de aromatasa, incluidos los de uso clínico actual, muestran un beneficio de supervivencia comparado con otros tratamientos endocrinos.

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Antecedentes: 

Los tratamientos hormonales para el cáncer de mama avanzado o metastásico, como el tamoxifeno, las progestinas acetato de megestrol y acetato de medroxiprogesterona se utilizaron durante muchos años. Los inhibidores de aromatasa (IA) son una clase de compuestos que inhiben sistémicamente la síntesis de estrógeno en los tejidos periféricos. La aminoglutetimida fue el primer IA de uso clínico (primera generación) y tuvo un efecto de regresión tumoral similar a otros tratamientos endocrinos, que mostraron el potencial de este tipo alternativo de tratamiento. Desde entonces, se han desarrollado otros IAs y actualmente se utiliza la tercera generación de IAs, constituida por anastrozol, exemestano y letrozol. Son todavía limitadas las pruebas aleatorias de las tasas de respuesta y efectos secundarios de estos fármacos.

Objetivos: 

Comparar los inhibidores de aromatasa con otro tratamiento endocrino para el tratamiento del cáncer de mama avanzado en mujeres postmenopáusicas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se buscó en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama el 3 de diciembre de 2004 mediante los códigos para "advanced" y "endocrine therapy". Se describen en el módulo del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama en The Cochrane Library los detalles de la estrategia de búsqueda aplicada para crear el registro, y el procedimiento utilizado para codificar las referencias. La búsqueda se actualizó hasta el 30 de septiembre de 2005 y se incluyeron publicaciones adicionales. Se consultó a los expertos para confirmar que no se excluyeron estudios relevantes.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios que comparaban los efectos de cualquier inhibidor de aromatasa versus otro tratamiento endocrino, ningún tratamiento endocrino o un inhibidor de aromatasa diferente en el tratamiento del cáncer de mama avanzado (metastásico).

Obtención y análisis de los datos: 

Los datos de los ensayos publicados fueron extraídos de forma independiente por dos autores de la revisión. Posteriormente, un tercer autor independiente verificó de manera cruzada la exactitud y consistencia de los estudios. Se derivaron los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) para el análisis de los resultados de tiempo transcurrido hasta el evento (general y sin evolución). Se derivaron los odds ratios (OR) para la respuesta objetiva y beneficio clínico (ambas se realizaron como variables dicotómicas). Se extrajeron los datos de toxicidad donde se compararon los presentes y tratamientos mediante odds ratios. Todos los estudios (excepto uno) incluyeron datos sobre una o más de las siguientes medidas de resultado: supervivencia general, supervivencia sin evolución, beneficio clínico y respuesta objetiva.

Resultados principales: 

Se identificaron 30 estudios, 25 de los cuales se incluyeron en el análisis principal de cualquier IA versus otro tratamiento (9 416 mujeres). La estimación agrupada mostró un beneficio significativo de supervivencia para el tratamiento con un IA sobre otros tratamientos endocrinos (CRI 0,89; IC del 95%: 0,82 a 0,96). Un análisis de subgrupos de los tres IAs comúnmente indicados (anastrozol, exemestano, letrozol) también demostró un beneficio similar de supervivencia (CRI 0,88; IC del 95%: 0,80 a 0,96). Los resultados para la supervivencia sin evolución, beneficio y respuesta clínica objetiva no fueron estadísticamente significativos y hubo una heterogeneidad estadísticamente significativa en los tipos de IAs. Los datos para comparar un IA con otro IA fueron limitados, pero los mismos indicaron una ventaja para el letrozol sobre el anastrozol. Todos los ensayos de IA utilizados exclusivamente como tratamiento de primera línea no favorecieron al tamoxifeno. Hubo una ventaja del tratamiento con IA en cuanto a la supervivencia sin evolución (CRI 0,78; IC del 95%: 0,70 a 0,86) y el beneficio clínico (OR 0,70; IC del 95%: 0,51 a 0,97) pero no para la supervivencia o respuesta objetiva general. Hubo una heterogeneidad significativa entre los estudios al tomar en cuenta el beneficio clínico (p = 0,001). El uso de un IA como tratamiento de segunda línea mostró un beneficio significativo en cuanto a la supervivencia general (CRI 0,80; IC del 95%: 0,66 a 0,96) pero no para la evolución sin supervivencia (CRI 1,08; IC del 95%: 0,89 a 1,31), el beneficio clínico (OR 1,00; IC del 95%: 0,87 a 1,14) o la respuesta objetiva (OR 0,96; IC del 95%: 0,81 a 1,14). Este resultado es difícil de interpretar debido a la heterogeneidad extrema de los IAs para la supervivencia sin evolución pero no para las otras variables principales de evaluación.

Los IA tienen un perfil de toxicidad diferente a otros tratamientos endocrinos. Para todos los IAs combinados, se registraron niveles similares de sofocos (especialmente comparados con tamoxifeno) y artralgia, mayores riesgos de náuseas, diarrea y vómitos pero un riesgo reducido de hemorragia vaginal y eventos tromboembólicos comparados con otros tratamientos endocrinos. Aún cuando se limitaron los análisis se observó un modelo similar de riesgos y beneficios de los IA de tercera generación más prescritos en la actualidad.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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