Anestesia para el tratamiento de la fractura de radio distal en adultos

No existen suficientes pruebas de los ensayos aleatorios para decidir cuál es el mejor método de anestesia al tratar una muñeca fracturada

Las fracturas de las muñecas son muy frecuentes, especialmente en mujeres con osteoporosis. Puede ser necesario reubicar los fragmentos óseos en su lugar. La anestesia se utiliza para evitar el dolor durante el tratamiento y varios métodos son de uso frecuente. La anestesia general incluye una pérdida del conocimiento. La anestesia regional incluye una inyección (en una vena o en el tejido cercano a los nervios) para entumecer el brazo lesionado. La anestesia local es una inyección directamente en el sitio de la fractura. La sedación generalmente incluye un fármaco para aliviar la ansiedad y promover la somnolencia. La revisión no halló pruebas suficientes de ensayos aleatorios para decidir cuál es el mejor método.

Conclusiones de los autores: 

No hubo pruebas sólidas suficientes de ensayos aleatorios para establecer la efectividad relativa de los diferentes métodos de anestesia, diferentes técnicas físicas asociadas o el uso de fármacos complementarios en el tratamiento de fracturas de radio distal. No obstante, existen algunos indicios de que el bloqueo hematoma proporciona una analgesia inferior que la AREV, y es posible que comprometa la reducción.

Dada la gran cantidad de preguntas aún sin resolver sobre el tratamiento de estas fracturas, se sugiere que el camino a seguir sea un programa integrado de investigación que incluya consideración de opciones de anestesia.

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Antecedentes: 

La fractura distal del radio es un problema clínico frecuente, en particular en mujeres blancas ancianas con osteoporosis. Generalmente, se aplica anestesia durante la manipulación de las fracturas desplazadas o durante el tratamiento quirúrgico.

Objetivos: 

Analizar y resumir las pruebas para la efectividad relativa de los principales métodos de anestesia (bloqueo hematoma, anestesia regional endovenosa (AREV), bloqueos nerviosos regionales, sedación y anestesia general), como también técnicas físicas asociadas y fármacos complementarios utilizados durante el tratamiento de las fracturas de radio distal en adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Injuries Group) (noviembre de 2003), en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (La Cochrane Library Número 4, 2003), en MEDLINE (1966 a la segunda semana de noviembre de 2003), en EMBASE (1988 a la semana número 49 de 2003), en CINAHL (1982 a la primera semana de diciembre de 2003), en el UK National Research Register (Número 4, 2003), en Current Controlled Trials (octubre de 2003) y en listas de referencias de artículos. También se realizaron búsquedas manuales en resúmenes de congresos de varios encuentros ortopédicos.

Criterios de selección: 

Ensayos clínicos aleatorios o cuasialeatorios que evalúan intervenciones pertinentes para estas lesiones (ver Objetivos). Se excluyeron los ensayos farmacológicos que comparan las dosis de fármacos y, a excepción de uno, diferentes fármacos en la misma clase. También se excluyeron los ensayos que informaban sólo resultados farmacoquinéticos o fisiológicos.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres revisores evaluaron de forma independiente todos los ensayos que cumplían con los criterios de selección en relación con la calidad metodológica. Dos revisores obtuvieron los datos de forma independiente. Los datos cuantitativos se presentan mediante el uso de diferencias de medias o riesgos relativos junto con los límites de confianza del 95 por ciento. Solamente fue posible una combinación limitada de los resultados de ensayos comparables.

Resultados principales

Los 18 estudios incluidos involucraron, al menos, a 1200 pacientes, principalmente mujeres ancianas, con fracturas de radio distal. Todos los estudios tuvieron graves limitaciones metodológicas, notables en el fracaso frecuente para evaluar los resultados clínicamente importantes y a largo plazo.

Cinco ensayos proporcionaron pruebas de que, al compararse con el bloqueo hematoma, la AREV brindó mejor analgesia durante la manipulación de la fractura y permitió una mejor y más fácil reducción de la fractura, con alguna indicación de un riesgo reducido de nueva luxación posterior o necesidad de una nueva reducción. Por el contrario, el bloqueo hematoma fue más rápido y más fácil de realizar y es una intervención que utiliza menos recursos.

Hubo pruebas inadecuadas de la efectividad relativa de los diferentes métodos de anestesia a partir de las siguientes comparaciones, todas se analizaron dentro de ensayos únicos solamente: bloqueo nervioso versus bloqueo hematoma; sedación intravenosa versus bloqueo hematoma; anestesia general versus bloqueo hematoma; anestesia general versus sedación; y anestesia general versus bloqueo hematoma y sedación.

Ninguno de los tres ensayos que evaluaban tres aspectos físicos diferentes de anestesia (sitio de la inyección o torniquete adicional, para la AREV; y técnica para bloqueo braquial del plexo) proporcionaron pruebas concluyentes de la efectividad y seguridad de esta nueva técnica.

Seis ensayos analizaron el uso de fármacos complementarios. Se evaluó el agregado de dos relajantes musculares diferentes y un analgésico para la AREV; un sedante e hialuronidasa para el bloqueo hematoma; y clonidina para el bloqueo braquial del plexo. Todos los ensayos que evalúan los complementos no pudieron proporcionar pruebas sobre el resultado clínico final.

Un estudio con graves defectos que comparaba la bupivacaína con la prilocaína para la AREV proporcionó algo de información sobre los posibles efectos confusos del tratamiento de diferentes médicos sobre el resultado del paciente.

Conclusiones de los autores

No hubo pruebas sólidas suficientes de ensayos aleatorios para establecer la efectividad relativa de los diferentes métodos de anestesia, diferentes técnicas físicas asociadas o el uso de fármacos complementarios en el tratamiento de fracturas de radio distal. No obstante, existen algunos indicios de que el bloqueo hematoma proporciona una analgesia inferior que la AREV, y es posible que comprometa la reducción.

Dada la gran cantidad de preguntas aún sin resolver sobre el tratamiento de estas fracturas, se sugiere que el camino a seguir sea un programa integrado de investigación que incluya consideración de opciones de anestesia.

Esta revisión debería citarse como:Handoll HHG, Madhok R, Dodds CLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Los 18 estudios incluidos involucraron, al menos, a 1200 pacientes, principalmente mujeres ancianas, con fracturas de radio distal. Todos los estudios tuvieron graves limitaciones metodológicas, notables en el fracaso frecuente para evaluar los resultados clínicamente importantes y a largo plazo.

Cinco ensayos proporcionaron pruebas de que, al compararse con el bloqueo hematoma, la AREV brindó mejor analgesia durante la manipulación de la fractura y permitió una mejor y más fácil reducción de la fractura, con alguna indicación de un riesgo reducido de nueva luxación posterior o necesidad de una nueva reducción. Por el contrario, el bloqueo hematoma fue más rápido y más fácil de realizar y es una intervención que utiliza menos recursos.

Hubo pruebas inadecuadas de la efectividad relativa de los diferentes métodos de anestesia a partir de las siguientes comparaciones, todas se analizaron dentro de ensayos únicos solamente: bloqueo nervioso versus bloqueo hematoma; sedación intravenosa versus bloqueo hematoma; anestesia general versus bloqueo hematoma; anestesia general versus sedación; y anestesia general versus bloqueo hematoma y sedación.

Ninguno de los tres ensayos que evaluaban tres aspectos físicos diferentes de anestesia (sitio de la inyección o torniquete adicional, para la AREV; y técnica para bloqueo braquial del plexo) proporcionaron pruebas concluyentes de la efectividad y seguridad de esta nueva técnica.

Seis ensayos analizaron el uso de fármacos complementarios. Se evaluó el agregado de dos relajantes musculares diferentes y un analgésico para la AREV; un sedante e hialuronidasa para el bloqueo hematoma; y clonidina para el bloqueo braquial del plexo. Todos los ensayos que evalúan los complementos no pudieron proporcionar pruebas sobre el resultado clínico final.

Un estudio con graves defectos que comparaba la bupivacaína con la prilocaína para la AREV proporcionó algo de información sobre los posibles efectos confusos del tratamiento de diferentes médicos sobre el resultado del paciente.

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