Intervenciones para la vasculitis renal en adultos

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La vasculitis renal se presenta como glomerulonefritis de progresión rápida que es una forma de nefropatía que causa daño a las estructuras pequeñas (glomérulos) dentro de los riñones que ayudan a filtrar los desechos y líquidos de la sangre para formar la orina. La enfermedad produce una pérdida rápida de la función renal. Se recomienda la supresión estándar del sistema inmunológico con esteroides y ciclofosfamida. El objetivo de esta revisión fue evaluar los beneficios y los riesgos de toda intervención para el tratamiento de la vasculitis renal. Se identificaron 31 estudios (2217 pacientes). El recambio plasmático reduce el riesgo de insuficiencia renal terminal en los pacientes con insuficiencia renal aguda grave. La administración de ciclofosfamida en pulso produce buenas tasas de remisión, pero un mayor riesgo de recurrencia. La azatioprina es efectiva como tratamiento de mantenimiento una vez que se logró la remisión. El micofenolato mofetilo es equivalente a la ciclofosfamida para la inducción de la remisión. El micofenolato mofetilo también se ha probado en el tratamiento de mantenimiento y se encontró que da lugar a una tasa mayor de recurrencia de la enfermedad. Los datos iniciales sobre rituximab mostraron una efectividad equivalente a la de la ciclofosfamida. El metotrexato y la leflunomida son útiles en el tratamiento de mantenimiento, pero su efectividad relativa no se ha definido claramente. El tratamiento con cotrimoxazol puede prevenir las infecciones respiratorias y las recurrencias, pero es poco probable que tenga una repercusión importante sobre las recurrencias sistémicas de la vasculitis.

Conclusiones de los autores: 

El recambio plasmático es efectivo en los pacientes con IRA grave secundaria a la vasculitis. La ciclofosfamida en pulso da lugar a un mayor riesgo de recurrencia en comparación con la administración oral continua, pero con una reducción en la dosis total. Aunque la ciclofosfamida es el tratamiento de inducción estándar, el rituximab y el micofenolato mofetilo también fueron eficaces. La azatioprina, el metotrexato y la leflunomida fueron eficaces como tratamiento de mantenimiento. Se necesitan estudios adicionales para delinear más claramente el lugar apropiado de los agentes más nuevos dentro de una estrategia terapéutica basada en pruebas.

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Antecedentes: 

La vasculitis renal se presenta como glomerulonefritis de progresión rápida y comprende un grupo de trastornos caracterizados por insuficiencia renal aguda (IRA), hematuria y proteinuria. El tratamiento de estos trastornos incluye corticosteroides y agentes no esteroideos en combinación con recambio plasmático. Aunque la inmunosupresión en general ha sido muy exitosa en el tratamiento de estos trastornos, quedan sin responder muchas preguntas en cuanto a la dosis y la duración del tratamiento, el uso del recambio plasmático y la función de los nuevos tratamientos. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2008.

Objetivos: 

Evaluar los beneficios y los riesgos de toda intervención utilizada para el tratamiento de la vasculitis renal en adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register) hasta el 27 julio 2015, mediante contacto con el coordinador de búsqueda de ensayos, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que examinaron cualquier intervención para el tratamiento de la vasculitis renal en adultos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores evaluaron de forma independiente la calidad de los estudios y extrajeron los datos. Los análisis estadísticos se realizaron mediante el uso de un modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como cociente de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos o la diferencia de medias (DM) para los resultados continuos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 31 estudios (2217 pacientes). Los primeros estudios realizados tendieron a tener un mayor riesgo de sesgo debido al diseño deficiente del estudio (o al informe deficiente), los amplios criterios de inclusión, las insuficiencias en las definiciones de la enfermedad y los escasos números de pacientes. Los estudios posteriores tendieron a mejorar en todas las áreas de calidad, ayudados por el desarrollo de grandes grupos de estudio transnacionales.

El recambio plasmático como tratamiento adyuvante reduce de forma significativa el riesgo de insuficiencia renal terminal a los tres meses (dos estudios: CR 0,43; IC del 95%: 0,23 a 0,78) y a los 12 meses (seis estudios: CR 0,45; IC del 95%: 0,29 a 0,72). Cuatro estudios (300 pacientes) compararon la administración en pulso y la administración continua de ciclofosfamida. Las tasas de remisión fueron equivalentes, pero el tratamiento en pulso causa un mayor riesgo de recurrencia (cuatro estudios: CR 1,79; IC del 95%: 1,11 a 2,87) en comparación con la ciclofosfamida continua. La azatioprina tiene una eficacia equivalente como agente de mantenimiento a la de la ciclofosfamida, con menos episodios de leucopenia. El micofenolato mofetilo puede ser equivalente a la ciclofosfamida como agente de inducción, pero dio lugar a una mayor tasa de recurrencia cuando se probó contra la azatioprina en el mantenimiento de la remisión. El rituximab es un agente eficaz para la inducción de la remisión. El metotrexato o la leflunomida son elecciones posibles en el tratamiento de mantenimiento de la remisión. El cotrimoxazol oral no redujo significativamente las recurrencias en la granulomatosis con poliangiitis.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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