¿Cuáles son los beneficios y los riesgos del metotrexato para la artritis idiopática juvenil?

Mensajes clave

• En comparación con el placebo (pastilla falsa), el metotrexato (un medicamento para detener o ralentizar la artritis inflamatoria) podría hacer que más niños y jóvenes logren una mejoría de los síntomas a los seis meses, con poco o ningún efecto sobre el dolor, el bienestar, el riesgo de efectos no deseados graves o el número de personas que interrumpen el tratamiento (retiros) debido a los efectos no deseados.
• En comparación con no administrarlo, el metotrexato podría tener efectos beneficiosos y perjudiciales similares en niños y jóvenes con artritis oligoarticular (un tipo de artritis que afecta a menos de cinco articulaciones) a los 12 meses cuando se administra junto con esteroides intrarticulares (inyectados en la articulación), con poco o ningún efecto sobre la remisión o los retiros debidos a efectos no deseados.
• El metotrexato podría tener efectos beneficiosos y perjudiciales similares a los de la leflunomida (un medicamento antinflamatorio alternativo para la artritis) en niños y jóvenes a los cuatro meses, con poco o ningún efecto sobre la mejoría de los síntomas, la funcionalidad, el bienestar, el riesgo de efectos no deseados graves o los retiros debidos a efectos no deseados.

¿Qué es la artritis idiopática juvenil?

La artritis idiopática juvenil, a pesar de su nombre, afecta a niños y jóvenes y es la enfermedad reumática más frecuente en la infancia. Produce que el sistema inmunitario, que normalmente lucha contra las infecciones, ataca el revestimiento de las articulaciones, provocando su hinchazón, rigidez y dolor.

¿Cómo se trata la artritis idiopática juvenil?

La artritis idiopática juvenil se trata con un grupo de medicamentos denominados fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), que pueden ayudar a prevenir el daño articular y aliviar el dolor y la rigidez. El metotrexato es el FAME más utilizado. Otros tratamientos incluyen antinflamatorios no esteroideos y esteroides.

¿Qué se quiso averiguar?

Se quería averiguar si el metotrexato era mejor que ningún tratamiento, el placebo (pastilla falsa) o FAME alternativos para mejorar los síntomas (articulaciones sensibles e inflamadas), el dolor, la funcionalidad y el bienestar. También se quería saber si el metotrexato provocaba efectos no deseados graves, o si era probable que las personas dejaran de usarlo debido a los efectos no deseados.

¿Qué se hizo?

Se buscaron estudios que investigaran el metotrexato comparado con placebo o FAME alternativos en niños y jóvenes con artritis idiopática juvenil.

¿Qué se encontró?

Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2001. Se incluyeron cinco ensayos con un total de 575 participantes. Tres ensayos compararon metotrexato con placebo, uno comparó metotrexato más tratamiento con esteroides intrarticulares (administrados en la articulación) con tratamiento con esteroides intrarticulares solos y otro comparó metotrexato con un FAME alternativo (leflunomida). Los estudios se realizaron en Alemania, Australia, Austria, Canadá, Dinamarca, España, Estados Unidos, Finlandia, Francia, India, Italia, Nueva Zelanda, Países Bajos, Reino Unido, la antigua Unión Soviética y Suiza.

Metotrexato comparado con placebo

El metotrexato comparado con placebo podría aumentar la probabilidad de mejoría de los síntomas, pero podría tener poco o ningún efecto sobre el dolor o el bienestar hasta los seis meses. Los estudios midieron la mejoría de los síntomas (número de articulaciones sensibles o inflamadas y otros desenlaces como dolor y discapacidad) con el uso de un índice compuesto. A los seis meses, el 40% de los participantes que utilizaron metotrexato y el 24% de los que tomaron placebo informaron de una mejoría de los síntomas. A los seis meses, el 49% de los participantes que recibieron metotrexato y el 40% de los que recibieron placebo informaron de que el tratamiento había sido exitoso. Los estudios midieron el dolor en una escala de 0 a 100 (0 significa ningún dolor). A los seis meses, el dolor comunicado fue 12,6 puntos inferior en el grupo de metotrexato y 11,5 puntos inferior en el grupo placebo.

Podría haber poca o ninguna diferencia entre el metotrexato y placebo en el riesgo de episodios no deseados graves o en la tasa de retiro del tratamiento debido a episodios no deseados hasta los seis meses. Los episodios no deseados graves incluyeron sobredosis inadvertida en el grupo de metotrexato y dolor abdominal grave en el grupo placebo. Menos del 1% de los niños y jóvenes que recibieron metotrexato presentaron un episodio no deseado grave, frente al 1,4% de los que recibieron placebo. No hubo retiros debidos a episodios no deseados en el grupo placebo y hubo seis retiros debidos a eventos no deseados en el grupo de metotrexato.

Ningún estudio midió la funcionalidad ni el número de participantes con enfermedad clínicamente inactiva.

Otras comparaciones

Los estudios individuales muestran que el metotrexato podría no tener efectos beneficiosos adicionales cuando se utiliza junto con la inyección intrarticular de glucocorticoides o en comparación con la leflunomida.

¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?

Se tiene poca confianza en la evidencia, lo que podría subestimar el efecto terapéutico del metotrexato por dosis subóptima, las bajas tasas de episodios y el escaso número de participantes en los ensayos. No está claro el riesgo de episodios no deseados graves y episodios no deseados que provocan el retiro del tratamiento debido al escaso número de episodios.

No se compararon diferentes métodos de administración del metotrexato (p. ej., comprimidos, inyección) ni diferentes dosis de metotrexato.

¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?

La evidencia está actualizada hasta el 1 de febrero de 2023.

Conclusiones de los autores: 

El metotrexato oral (5 mg/m 2 /semana a 15 mg/m 2 /semana) comparado con placebo podría aumentar el número de niños y jóvenes que logran una respuesta al tratamiento, pero podría tener poco o ningún efecto sobre el dolor o la evaluación general del bienestar de los participantes. El metotrexato oral más inyecciones de GCIA en comparación con las inyecciones de GCIA solas podría tener poco o ningún efecto sobre la probabilidad de enfermedad clínicamente inactiva mantenida entre los niños y jóvenes con AIJ oligoarticular. Del mismo modo, el metotrexato comparado con la leflunomida podría tener poco o ningún efecto sobre la respuesta al tratamiento, la funcionalidad y la evaluación general del bienestar de los participantes. Los eventos adversos graves debidos al metotrexato parecen ser poco frecuentes. Esta revisión se actualizará a medida que se disponga de nueva evidencia que proporcione información para la guía continua de práctica clínica.

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Antecedentes: 

La artritis idiopática juvenil (AIJ) es la enfermedad reumática más frecuente en la infancia. El metotrexato tiene amplias propiedades inmunomoduladoras y es el fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FAME) más utilizado. Esta es una actualización de una revisión Cochrane de 2001. Sirve de apoyo a una guía continua de práctica clínica para niños y jóvenes con AIJ.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del metotrexato para niños y jóvenes con artritis idiopática juvenil.

Métodos de búsqueda: 

El Australian JIA Living Guideline Working Group creó un registro de todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de AIJ mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y registros de ensayos. La fecha de la búsqueda más reciente en bases de datos en línea fue el 1 de febrero de 2023.

Criterios de selección: 

Se buscaron ECA que compararan metotrexato con placebo, ningún tratamiento u otro FAME (con o sin tratamientos concomitantes) en niños y jóvenes (de hasta 18 años de edad) con AIJ.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. La comparación principal fue metotrexato versus placebo. Los desenlaces de esta revisión fueron la respuesta al tratamiento, la enfermedad clínicamente inactiva mantenida, la funcionalidad, el dolor, la evaluación general del bienestar de los participantes, los eventos adversos graves y los retiros debidos a eventos adversos. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de cada desenlace.

Resultados principales: 

Se identificaron tres ensayos nuevos en esta actualización, lo que elevó el número total de ECA incluidos a cinco (575 participantes). Tres ensayos evaluaron metotrexato oral versus placebo, uno evaluó metotrexato más tratamiento con glucocorticoides intrarticulares (GCIA) versus tratamiento con GCIA solo y otro evaluó metotrexato versus leflunomida. Las dosis de metotrexato variaron entre 5 mg/m 2 /semana y 15 mg/m 2 /semana en cuatro ensayos, y los participantes del grupo de metotrexato del ensayo restante recibieron 0,5 mg/kg/semana. El tamaño de los ensayos varió de 31 a 226 participantes. La media de edad de los participantes varió entre 4 y 10 años. La mayoría de los participantes eran mujeres y la mayoría presentaba AIJ no sistémica. El estudio que evaluó el metotrexato más tratamiento con GCIA versus tratamiento con GCIA solo reclutó a niños y jóvenes con el subtipo de enfermedad oligoarticular de la AIJ.

Dos ensayos controlados con placebo y el ensayo de metotrexato versus leflunomida presentaron una aleatorización y un cegamiento adecuados, y probablemente no fueron susceptibles a sesgos importantes. Un ensayo controlado con placebo puede haber sido susceptible a sesgo de selección debido a que no proporciona información suficiente acerca de los métodos de asignación al azar. El ensayo que investigaba el agregado de metotrexato al tratamiento con GCIA fue susceptible a sesgos de realización y detección.

Metotrexato versus placebo

El metotrexato comparado con placebo podría aumentar el número de niños y jóvenes que logran una respuesta al tratamiento hasta los seis meses (diferencia absoluta de 163 más por cada 1000 personas; razón de riesgos [RR] 1,67; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,21 a 2,31; I 2 0%; tres ensayos, 328 participantes; evidencia de certeza baja). Sin embargo, el metotrexato comparado con placebo podría tener poco o ningún efecto sobre el dolor medido en una escala creciente de 0 a 100 (diferencia de medias [DM] -1,10 puntos; IC del 95%: -9,09 a 6,88; un ensayo, 114 participantes), la mejoría en la evaluación general del bienestar de los participantes (diferencia absoluta de 92 más por cada 1000 personas; RR 1,23; IC del 95%: 0,88 a 1,72; un ensayo, 176 participantes), la aparición de eventos adversos graves (diferencia absoluta de 5 menos por cada 1000 personas; RR 0,63; IC del 95%: 0,04 a 8,97; tres ensayos, 328 participantes) y los retiros debidos a eventos adversos (RR 3,46; IC del 95%: 0,60 a 19,79; tres ensayos, 328 participantes) hasta los seis meses. No fue posible calcular la diferencia absoluta para los retiros debidos a eventos adversos porque no hubo retiros en el grupo de placebo. Todos los desenlaces se informaron en los seis meses siguientes a la asignación al azar. La certeza de la evidencia se redujo a baja para todos los desenlaces por medidas indirectas (dosis subóptima de metotrexato y medidas de desenlace diversas) e imprecisión (pocos participantes y bajas tasas de eventos). Ningún ensayo informó sobre la funcionalidad ni el número de participantes con enfermedad clínicamente inactiva mantenida. Los eventos adversos graves incluyeron trastornos hepáticos, dolor abdominal y sobredosis involuntaria.

Metotrexato más corticosteroides intrarticulares versus corticosteroides intrarticulares solos

El tratamiento con metotrexato más GCIA en comparación con el tratamiento con GCIA solos podría tener poco o ningún efecto sobre la probabilidad de enfermedad clínicamente inactiva mantenida o la tasa de retiros debidos a eventos adversos hasta los 12 meses en niños y jóvenes con el subtipo oligoarticular de AIJ (evidencia de certeza baja). No fue posible calcular la diferencia absoluta en los retiros debidos a eventos adversos porque no hubo retiros en el grupo control. No está claro de si hay alguna diferencia entre las intervenciones en el riesgo de eventos adversos graves, porque no se informó de ninguno. El estudio no informó sobre la respuesta al tratamiento, la funcionalidad, el dolor ni la evaluación general del bienestar de los participantes.

Metotrexato versus un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad alternativo

El metotrexato comparado con la leflunomida podría tener poco o ningún efecto sobre la probabilidad de respuesta al tratamiento o sobre la funcionalidad, la evaluación general del bienestar de los participantes, el riesgo de eventos adversos graves y la tasa de retiros debidos a eventos adversos hasta los cuatro meses. La certeza de la evidencia para todos los desenlaces se redujo a baja debido a la imprecisión. El estudio no informó sobre el dolor ni la enfermedad clínicamente inactiva mantenida.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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