Etosuximida, valproato de sodio o lamotrigina para las crisis de ausencia en niños y adolescentes

Antecedentes

La epilepsia es un trastorno en el que las crisis se producen por descargas eléctricas anormales del cerebro. La epilepsia de ausencia incluye las crisis que causan una pérdida repentina de la conciencia. A menudo se inicia en la infancia o en la adolescencia. Tres fármacos antiepilépticos se usan con frecuencia para la epilepsia de ausencia: valproato, etosuximida y lamotrigina.

Esta revisión intenta determinar cuál de estos tres fármacos antiepilépticos es la mejor opción para el tratamiento de las crisis de ausencia en niños y adolescentes.

Resultados

La revisión encontró alguna evidencia (derivada de ocho ensayos pequeños) de que los pacientes que toman lamotrigina tienen menos probabilidades de presentar nuevas crisis que los que reciben un placebo. La revisión encontró evidencia sólida de que es más probable que los pacientes que reciben etosuximida o valproato se mantengan sin crisis, comparados con los que utilizan lamotrigina. Sin embargo, debido a los menores riesgos de efectos adversos, es preferible utilizar etosuximida en lugar de valproato en pacientes con crisis de ausencia de la infancia.

Con respecto a la eficacia y la tolerabilidad, la etosuximida representa la monoterapia empírica inicial óptima para niños y adolescentes con crisis de ausencia.

La evidencia está actualizada hasta mayo 2018.

Conclusiones de los autores: 

No se encontraron estudios nuevos desde que la última versión de esta revisión se publicó. Por lo tanto, las conclusiones siguen siendo las mismas que en la actualización anterior. Con respecto a la eficacia y la tolerabilidad, la etosuximida representa la monoterapia empírica inicial óptima para niños y adolescentes con crisis de ausencia. Sin embargo, si coexisten las crisis de ausencia y las convulsiones tónico-clónicas generalizadas, se debe optar por el valproato, ya que es probable que la etosuximida no sea efectiva para las convulsiones tónico-clónicas.

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Antecedentes: 

Esta es una versión actualizada de la revisión Cochrane publicada anteriormente en 2017.

Las crisis de ausencia (CA) son breves crisis epilépticas que se presentan en la infancia y en la adolescencia. Según las características clínicas y los hallazgos del electroencefalograma (EEG) se dividen en crisis de ausencia típicas y atípicas, y crisis de ausencias con características especiales. La ausencia típica se caracteriza por una pérdida repentina de la conciencia y con frecuencia el EEG muestra descargas punta-onda generalizadas a tres ciclos por segundo. En la actualidad, la etosuximida, el valproato y la lamotrigina se utilizan para tratar las crisis de ausencia. Esta revisión tiene como objetivo determinar la mejor opción de fármaco antiepiléptico para los niños y adolescentes con CA.

Objetivos: 

Revisar la evidencia de los efectos de la etosuximida, el valproato y la lamotrigina como tratamientos para niños y adolescentes con crisis de ausencia (CA), comparados entre sí o con el placebo.

Métodos de búsqueda: 

Para la última actualización, se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Estudios (CRS Web, 29 de mayo de 2018), que incluye el registro especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE (Ovid, 1946 a 29 de mayo de 2018), ClinicalTrials.gov (29 de mayo de 2018) y la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP, 29 de mayo de 2018). Anteriormente, se realizaron búsquedas en Embase (1988 a marzo de 2005) y en SCOPUS (1823 a 31 de marzo de 2014), pero ya no es necesario porque los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados en Embase y SCOPUS se incluyen ahora en CENTRAL. No se impusieron restricciones de idioma. Además, se estableció contacto con Sanofi Winthrop, Glaxo Wellcome (ahora GlaxoSmithKline) y Parke Davis (ahora Pfizer), fabricantes de valproato de sodio, lamotrigina y etosuximida respectivamente.

Criterios de selección: 

Monoterapia de grupos paralelos aleatorizados o ensayos complementarios que incluyeron una comparación de cualquiera de los siguientes fármacos en niños o adolescentes con CA: etosuximida; valproato de sodio; lamotrigina o placebo.

Obtención y análisis de los datos: 

Las medidas de resultado fueron: (1) proporción de individuos libres de convulsiones a los uno, tres, seis, 12 y 18 meses después de la aleatorización; (2) pacientes con una reducción del 50% o más en la frecuencia de las convulsiones; (3) normalización del EEG y/o prueba de hiperventilación negativa; y (4) efectos adversos. Los datos fueron extraídos de forma independiente por dos autores de la revisión. Los resultados se presentan como riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizaron los criterios de evaluación de calidad de GRADE para evaluar la certeza de la evidencia derivada de todos los estudios incluidos.

Resultados principales: 

En base a los criterios de selección, no se incluyó ningún estudio nuevo en la presente revisión. Se incluyeron ocho ensayos pequeños (número total de participantes: 691) de la revisión anterior. Seis de ellos eran de calidad metodológica deficiente (riesgo de sesgo incierto o alto) y siete reclutaron a menos de 50 participantes. No hay ensayos controlados por placebo para la etosuximida o el valproato y, por lo tanto, no hay evidencia de ECA que apoye un efecto específico sobre la CA para ninguno de estos dos fármacos. Dada la diversidad de metodologías usadas en los ensayos que compararon la etosuximida, la lamotrigina y el valproato, se consideró inapropiado llevar a cabo un metanálisis. Un gran ensayo controlado aleatorizado, paralelo y doble ciego que comparaba la etosuximida, la lamotrigina y el valproato de sodio en 453 niños con epilepsia de ausencia infantil recién diagnosticada encontró que, a los 12 meses, las tasas de ausencia de fracaso de la etosuximida y el ácido valproico eran similares y más altas que la tasa de la lamotrigina. La frecuencia de fracaso del tratamiento debido a la falta de control de las crisis (p < 0,001) y a los eventos adversos no tolerables (p < 0,037) fue significativamente diferente entre los grupos de tratamiento; la mayor proporción de falta de control de la crisis estuvo en la cohorte de lamotrigina y la mayor proporción de eventos adversos en el grupo del ácido valproico. En general, este estudio grande demuestra la efectividad superior de la etosuximida y el ácido valproico en comparación con la lamotrigina como monoterapia inicial dirigida a controlar las crisis sin efectos adversos no tolerables en niños con crisis de ausencia de la infancia. El riesgo de sesgo para este estudio fue bajo. Se calificó la certeza general de la evidencia disponible de los estudios incluidos como moderada o alta.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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