Etosuximida, valproato de sodio o lamotrigina para las crisis de ausencia en niños y adolescentes

Antecedentes

La epilepsia es un trastorno en el que las crisis se producen por descargas eléctricas anormales del cerebro. La epilepsia de ausencia incluye crisis que causan una pérdida repentina de la conciencia. A menudo se inicia en la infancia o en la adolescencia. Para la epilepsia de ausencia con frecuencia se utilizan tres medicamentos antiepilépticos: valproato, etosuximida y lamotrigina.

Esta revisión intenta determinar cuál de estos tres medicamentos antiepilépticos es la mejor opción para el tratamiento de las crisis de ausencia en niños y adolescentes.

Resultados

La revisión encontró alguna evidencia (derivada de ocho ensayos pequeños) de que los pacientes que toman lamotrigina tienen menos probabilidades de presentar nuevas crisis que los que reciben un placebo. La revisión encontró evidencia sólida de que es más probable que los pacientes que reciben etosuximida o valproato se mantengan sin crisis, comparados con los que utilizan lamotrigina. Sin embargo, debido al menor riesgo de efectos adversos, es preferible utilizar etosuximida en lugar de valproato en pacientes con crisis de ausencia de la infancia.

Con respecto a la eficacia y la tolerabilidad, la etosuximida representa la monoterapia empírica inicial óptima para niños y adolescentes con crisis de ausencia.

La evidencia está actualizada hasta septiembre de 2020.

Conclusiones de los autores: 

No se encontraron estudios nuevos desde la publicación de la última versión de esta revisión. Por lo tanto, las conclusiones siguen siendo las mismas que en la actualización anterior. Con respecto a la eficacia y la tolerabilidad, la etosuximida representa la monoterapia empírica inicial óptima para niños y adolescentes con crisis de ausencia. Sin embargo, si coexisten crisis de ausencia y convulsiones tónico-clónicas generalizadas, se debe optar por el valproato, ya que es probable que la etosuximida no sea efectiva para las convulsiones tónico-clónicas.

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Antecedentes: 

Esta es una versión actualizada de la revisión Cochrane publicada anteriormente en 2019.

Las crisis de ausencia (CA) son breves crisis epilépticas que se presentan en la infancia y en la adolescencia. Según las características clínicas y los hallazgos del electroencefalograma (EEG) se dividen en crisis de ausencia típicas y atípicas, y crisis de ausencias con características especiales. La ausencia típica se caracteriza por una pérdida repentina de la conciencia y con frecuencia el EEG muestra descargas punta-onda generalizadas a tres ciclos por segundo. En la actualidad, la etosuximida, el valproato y la lamotrigina se utilizan para tratar las crisis de ausencia. Esta revisión tiene como objetivo determinar la mejor opción de fármaco antiepiléptico para los niños y adolescentes con CA.

Objetivos: 

Revisar la evidencia de los efectos de la etosuximida, el valproato y la lamotrigina como tratamientos para niños y adolescentes con crisis de ausencia (CA), comparados entre sí o con placebo.

Métodos de búsqueda: 

Para la última actualización se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane de estudios (CRS Web, 22 de septiembre de 2020) y en MEDLINE (Ovid, 1946 al 21 de septiembre de 2020). La CRS Web incluye ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados de PubMed, Embase, ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud, el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) y los registros especializados de los Grupos de Revisión Cochrane, incluido el de Epilepsia. No se impusieron restricciones de idioma. Además, se estableció contacto con Sanofi Winthrop, Glaxo Wellcome (ahora GlaxoSmithKline) y Parke Davis (ahora Pfizer), fabricantes de valproato de sodio, lamotrigina y etosuximida respectivamente.

Criterios de selección: 

Monoterapia de grupos paralelos aleatorizados o ensayos complementarios que incluyeron una comparación de cualquiera de los siguientes fármacos en niños o adolescentes con CA: etosuximida; valproato de sodio; lamotrigina o placebo.

Obtención y análisis de los datos: 

Las medidas de desenlace fueron: 1. proporción de personas sin convulsiones a los uno, tres, seis, 12 y 18 meses después de la aleatorización; 2. personas con una reducción del 50% o más en la frecuencia de las convulsiones; 3. normalización del EEG y prueba de hiperventilación negativa; y 4. efectos adversos. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Los resultados se presentan como razones de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizaron los criterios de evaluación de calidad de GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de los desenlaces derivados de todos los estudios incluidos.

Resultados principales: 

De acuerdo con los criterios de selección, no se incluyeron estudios nuevos en la presente revisión. Ocho ensayos pequeños (número total de participantes: 691) se incluyeron de la revisión anterior. Seis de ellos eran de calidad metodológica deficiente (riesgo de sesgo poco claro o alto) y siete reclutaron a menos de 50 participantes. No existen ensayos controlados con placebo de la etosuximida ni del valproato y, por consiguiente, no hay evidencia de ensayos controlados aleatorizados (ECA) que apoye un efecto específico de estos dos fármacos sobre las CA. Dada la diversidad de metodologías usadas en los ensayos que compararon la etosuximida, la lamotrigina y el valproato, no se consideró apropiado realizar un metanálisis. Un gran ensayo controlado aleatorizado, paralelo y doble ciego que comparó la etosuximida, la lamotrigina y el valproato de sodio en 453 niños con epilepsia de ausencia infantil recién diagnosticada encontró que, a los 12 meses, la tasa de ausencia de convulsiones fue más alta en los pacientes que recibieron etosuximida (70/154, 45%) que en los pacientes que recibieron lamotrigina (31/146, 21%, p < 0,001), sin diferencias entre el valproato (64/146, 44%) y la etosuximida (70/154, 45%, p > 0,05).

En este estudio, la frecuencia de fracaso del tratamiento debido a eventos adversos no tolerables fue significativamente diferente entre los grupos de tratamiento; el mayor porcentaje de eventos adversos se produjo en el grupo de ácido valproico (48/146, 33%) en comparación con los grupos de etosuximida (38/154, 25%) y lamotrigina (29/146, 20%) (p < 0,037). En general, este estudio grande demuestra la efectividad superior de la etosuximida y el ácido valproico en comparación con la lamotrigina como monoterapia inicial dirigida a controlar las crisis sin efectos adversos no tolerables en niños con crisis de ausencia de la infancia. Este estudio proporcionó una certeza alta de la evidencia para los desenlaces en los que hubo datos disponibles. No obstante, la certeza de la evidencia proporcionada por los otros estudios incluidos fue baja, principalmente debido al riesgo de sesgo y a los resultados imprecisos por tamaños muestrales pequeños. Por consiguiente, las conclusiones acerca de la eficacia de la etosuximida, el ácido valproico y la lamotrigina se derivan principalmente de este único estudio.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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