Fármacos para el lupus eritematoso discoide

Antecedentes

El lupus eritematoso discoide (LES) es una forma de inflamación de la piel que se produce especialmente en la piel expuesta al sol y puede causar cicatrices. Todas las formas de lupus eritematoso cutáneo son más comunes en las mujeres en edad fértil, lo que es importante porque algunos tratamientos, como la talidomida y la acitretina, pueden causar defectos congénitos, y la hidroxicloroquina puede causar daños en el ojo o el oído. Dado que la naturaleza crónica y la cicatrización del LES pueden tener un impacto psicológico, y que algunos tratamientos pueden producir efectos adversos graves, se considera importante combatir la incertidumbre e identificar el tratamiento mejor y más seguro. La evidencia está actualizada hasta septiembre de 2016.

Pregunta de la revisión

El objetivo era identificar el mejor tratamiento para los pacientes con DLE, para reducir el riesgo de cicatrización y los posibles efectos psicológicos. Se buscaron todos los tratamientos farmacológicos posibles, incluidos los agentes tópicos (esteroides y pimecrolimus o tacrólimus) y los agentes orales, como la hidroxicloroquina, los retinoides, el metotrexato, la azatioprina, la lenalidomida y los agentes biológicos. Potencialmente, cualquiera de estas intervenciones podría haber sido comparada con un placebo o con cualquier otra intervención. Se excluyó la cirugía, el láser, la fotoprotección, la fototerapia y otras formas de terapia física, ya que no se consideraron tratamientos farmacológicos. Se esperaba encontrar evidencia de un tratamiento efectivo, sin efectos adversos graves.

Características de los estudios

Se identificaron cinco estudios, en los que participaron 197 pacientes (de entre 17 y 82 años). Los participantes fueron reclutados en Europa, Escandinavia, Irán y los Estados Unidos. La mayoría de las lesiones cutáneas se registraron en la cara, la oreja y el cuero cabelludo. La duración de la enfermedad osciló entre un mes y 16 años. Los tratamientos incluían cremas de esteroides de diferente potencia (fluocinonida y crema de betametasona, ambos esteroides potentes; e hidrocortisona, un esteroide de baja potencia); hidroxicloroquina oral; acitretina oral; crema de tacrólimus; crema de pimecrolimus; y crema de salbutamol. Los ensayos del tacrolimus y el salbutamol utilizaron un placebo en el brazo de control.

Resultados clave

En un ensayo con 78 participantes, la crema de fluocinonida al 0,05% pareció casi tres veces más efectiva que la crema de hidrocortisona al 1% en cuanto a la eliminación completa del LES (27% versus 10%). No se informó del porcentaje de pacientes que tuvieron una reducción del enrojecimiento de al menos el 50% de sus llagas, ni de la satisfacción de los pacientes. Se produjo irritación de la piel en tres pacientes que utilizaban hidrocortisona y un paciente desarrolló acné; se produjeron quemaduras en dos pacientes que utilizaban fluocinonida. Los eventos adversos no impidieron que ningún participante continuara aplicándose las cremas.

La hidroxicloroquina 400 mg y la acitretina 50 mg parecen funcionar igual de bien en términos de resolución completa (50% versus 46%, respectivamente). La marcada mejoría en el enrojecimiento puede ser menor en el grupo de la acitretina (42% contra 68%), pero ninguno de los dos fármacos se ha comparado con placebo. La satisfacción del paciente no se midió. Los eventos adversos, más comunes en el grupo de la acitretina, se notificaron como menores, aunque cuatro pacientes suspendieron el tratamiento debido a la sequedad de los labios y a los síntomas gastrointestinales.

La crema de pimecrolimus al 1% (una crema antiinflamatoria) se comparó con la crema de betametasona (esteroide) al 0,1% en un pequeño estudio de ocho semanas que incluyó a 10 pacientes, pero no se informó de ninguno de los resultados primarios de la revisión; tampoco de los efectos adversos.

Un estudio más largo que utilizó un tipo de crema similar, el tacrólimus 0,1%, en comparación con el placebo no informó los resultados primarios. Se informó de un leve ardor y picor en cinco participantes que aplicaban el tacrólimus, y una infección de herpes simple volvió a aparecer en un participante. Unos pocos pacientes informaron de ardor o irritación después del uso de la crema de tacrólimus, pero no lo suficiente como para provocar el retiro.

La crema tópica de salbutamol al 0,5% se comparó con la crema de placebo en un ensayo con 37 pacientes, pero no se informaron los resultados primarios de esta revisión. En cada grupo, sólo se informaron eventos adversos menores: 15 en el grupo placebo y 24 en el grupo salbutamol.

Calidad de la evidencia

Para la medida de resultado primaria de eliminación o excelente mejora, se tuvo evidencia de baja calidad para la fluocinonida 0,05% en comparación con la hidrocortisona 1%, ya que el único estudio que evaluaba esta comparación contenía un número alto de abandonos; mientras que para la acitretina (50 mg) en comparación con la hidroxicloroquina (400 mg), para las medidas de resultado primarias de reducción del eritema y resolución completa, se calificó la calidad de la evidencia como baja, ya que el estudio contenía un número pequeño de pacientes y diferencias entre los grupos en el número de pacientes que tenían formas de lupus distintas del LES. En general, se encontró evidencia de calidad moderada para los eventos adversos.

Conclusiones de los autores: 

La crema de fluocinonida puede ser más efectiva que la hidrocortisona para eliminar las lesiones cutáneas del LES. La hidroxicloroquina y la acitretina parecen tener la misma eficacia en cuanto a la resolución completa, aunque los efectos adversos podrían ser más frecuentes con la acitretina, y la eliminación del eritema en al menos el 50% de las lesiones se produjo con menos frecuencia en los participantes que aplicaron la acitretina. La evidencia de calidad moderada encontró que los eventos adversos eran menores en general. No hay suficiente evidencia confiable sobre otros fármacos usados para tratar el LES. En general, la calidad de los ensayos y los niveles de incertidumbre fueron tales que se necesitan más ensayos de duración suficiente que comparen, en particular, los esteroides tópicos con otros agentes.

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Antecedentes: 

El lupus eritematoso discoide (LES) es una forma crónica de lupus cutáneo, que puede causar cicatrices. Se han utilizado muchos fármacos para tratar esta enfermedad y algunos (como la talidomida, la ciclofosfamida y la azatioprina) son potencialmente tóxicos. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2000 y actualizada previamente en 2009. Se quería actualizar la revisión para evaluar si había nueva información disponible para tratar el LES, ya que todavía no había seguridad acerca de la efectividad de los fármacos disponibles y de cómo seleccionar el tratamiento más apropiado para un individuo con LES.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los fármacos para el lupus eritematoso discoide.

Métodos de búsqueda: 

Se actualizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 22 de septiembre de 2016: el Registro Especializado de Piel Cochrane (Cochrane Skin Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase y LILACS. También se buscó en cinco bases de datos de ensayos y se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos para obtener más referencias de ensayos pertinentes. Se realizó una búsqueda manual en Index Medicus (1956 a 1966) y se contactó con los autores para obtener información sobre ensayos no publicados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de fármacos para tratar a los pacientes con LES en cualquier grupo de población y de cualquier sexo. Las comparaciones incluían cualquier fármaco usado para el LES contra otro fármaco o contra una crema placebo. Se excluyó el tratamiento con láser, la cirugía, la fototerapia, otras formas de terapia física y la fotoprotección, ya que no se consideraron tratamientos con fármacos.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente en una hoja de extracción de datos, resolviendo los desacuerdos mediante discusión. Se utilizaron métodos estándar para evaluar el riesgo de sesgo, según lo previsto por Cochrane.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco ensayos con 197 participantes. En esta actualización, se incluyeron tres nuevos ensayos. Ninguno de los cinco ensayos fue de alta calidad.

Las evaluaciones del "riesgo de sesgo" identificaron las posibles fuentes de sesgo en cada estudio. Un estudio utilizó un método de asignación al azar inapropiado, y los datos de resultados incompletos fueron una preocupación en otro, ya que 15 pacientes no completaron el ensayo. Se encontró que la mayoría de los ensayos tenían un bajo riesgo en cuanto al cegamiento, pero tres de los cinco no describieron la ocultación de la asignación.

Los ensayos incluidos abordaron inadecuadamente las medidas de resultado primarias de esta revisión (porcentaje con resolución completa de las lesiones cutáneas, porcentaje con eliminación del eritema en al menos el 50% de las lesiones y mejora en las medidas de satisfacción/calidad de vida de los pacientes).

Un estudio de crema de fluocinonida 0,05% (esteroide potente) comparado con crema de hidrocortisona 1% (esteroide de baja potencia) en 78 pacientes informó la resolución completa de las lesiones cutáneas en el 27% (10/37) de los participantes en el grupo de crema de fluocinonida y en el 10% (4/41) en el grupo de hidrocortisona, lo que dio un beneficio absoluto del 17% a favor de la fluocinonida (riesgos relativos [RR] 2,77; IC del 95%: 0,95 a 8,08; un estudio, n = 78; evidencia de baja calidad). No se informaron las demás medidas de resultado primarias. Los eventos adversos no requirieron la interrupción del fármaco. La irritación de la piel se produjo en tres pacientes que usaban hidrocortisona, y un paciente desarrolló acné. El ardor ocurrió en dos pacientes que usaban fluocinonida (evidencia de calidad moderada).

Un ensayo comparativo de dos agentes orales, la acitretina (50 mg diarios) y la hidroxicloroquina (400 mg diarios), informó dos de los resultados de interés: se observó una resolución completa en 13 de 28 participantes (46%) con acitretina y en 15 de 30 participantes (50%) con hidroxicloroquina (RR 0,93; IC del 95%: 0,54 a 1,59; un estudio, n = 58, evidencia de baja calidad). Se informó de la eliminación del eritema en al menos el 50% de las lesiones en 10 de 24 participantes (42%) con acitretina y 17 de 25 (68%) con hidroxicloroquina (RR 0,61; IC del 95%: 0,36 a 1,06; un estudio, n = 49, evidencia de baja calidad). En esta comparación, no se evaluó la mejora en las medidas de satisfacción/calidad de vida de los pacientes. Los participantes que tomaron acitretina mostraron un pequeño aumento de los triglicéridos séricos, que no era suficiente para exigir la retirada del fármaco. Los principales efectos adversos fueron la sequedad de los labios (93% del grupo de la acitretina y 20% del grupo de la hidroxicloroquina) y los trastornos gastrointestinales (11% del grupo de la acitretina y 17% del grupo de la hidroxicloroquina). Cuatro participantes que tomaban acitretina se retiraron debido a eventos gastrointestinales o a la sequedad de los labios (evidencia de calidad moderada).

Un ensayo asignó al azar a 10 pacientes con LES para aplicar un inhibidor de calcineurina, pimecrolimus 1% crema, o un potente esteroide, betametasona 17-valerato 0,1% crema, durante ocho semanas. El estudio no informó de ninguna de las medidas de resultado primarias ni presentó datos sobre los eventos adversos.

Un ensayo de inhibidores de la calcineurina comparó la crema de tacrólimus al 0,1% con el placebo (vehículo) durante 12 semanas en 14 pacientes, pero no informó de ninguna de las medidas de resultado primarias. En el grupo del tacrólimus, cinco participantes se quejaron de un ligero ardor y picor, y en el caso de uno de ellos, se reactivó una infección de herpes simple (evidencia de calidad moderada).

La crema tópica de R-salbutamol al 0,5% se comparó con un placebo (vehículo) durante ocho semanas en un ensayo de 37 pacientes con LES. Hubo una mejora significativa del dolor y el prurito en el grupo de salbutamol a las dos, cuatro, seis y ocho semanas en comparación con el placebo, pero el ensayo no registró una medida formal de la calidad de vida. No se informó de ninguna de las medidas de resultados primarias. Los cambios en el eritema no mostraron beneficios del salbutamol sobre el placebo, pero no se pudo obtener del informe del ensayo el número de participantes con eliminación del eritema en al menos el 50% de las lesiones. Se produjeron 15 eventos en el grupo de placebo (con 12 participantes) y 24 en el grupo de salbutamol (con nueve participantes). Ninguno de los eventos adversos se consideró grave (evidencia de calidad moderada).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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