Trombólisis para la trombosis venosa profunda aguda

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La trombosis venosa profunda (TVP) ocurre cuando se forma un coágulo sanguíneo en una vena de la pierna. El coágulo puede deshacerse y desplazarse a los pulmones, lo cual da lugar a un bloqueo potencialmente grave en el flujo sanguíneo (embolia pulmonar o EP). Debido al daño en la vena de la pierna, puede desarrollarse el síndrome postrombótico (SPT) en cualquier momento durante los dos años siguientes. Los síntomas incluyen dolor de la pierna, edema, pigmentación de la piel y úlceras de la pierna, que dan lugar a la pérdida de la movilidad. Los anticoagulantes son el tratamiento estándar para la TVP o la formación de coágulos en una vena de la pantorrilla. Los mismos diluyen la sangre para reducir la formación de coágulos adicionales y prevenir la EP; sin embargo, todavía puede aparecer el SPT. La trombólisis destruye el coágulo sanguíneo. En cuanto a la TVP, se infunden fármacos como la estreptoquinasa, la uroquinasa y el activador tisular del plasminógeno en una vena del brazo o del pie o, en algunos casos, directamente en el sitio del coágulo mediante un catéter y control radiográfico. Las complicaciones hemorrágicas, el accidente cerebrovascular o la hemorragia intracerebral son eventos perjudiciales potenciales de ambos tratamientos.

La presente revisión indicó que la trombólisis puede tener ventajas sobre el tratamiento de anticoagulación estándar. La trombólisis disolvió eficazmente el coágulo, por lo que la destrucción completa del coágulo ocurrió más a menudo con la trombólisis que con el tratamiento anticoagulante estándar. El flujo sanguíneo en la vena afectada (permeabilidad venosa) también se mantuvo mejor. Cuatro ensayos (341 participantes) continuaron durante más de seis meses y encontraron que menos pacientes desarrollaron SPT cuando se los trató con trombólisis, 43% en comparación con 64% en el grupo de tratamiento de anticoagulación estándar (el número necesario a tratar fue de cinco).

Los resultados de la revisión se basan en 17 ensayos controlados que asignaron al azar a un total de 1103 pacientes con TVP aguda (dentro de los 21 días del inicio de los síntomas) para recibir trombólisis o tratamiento anticoagulante. Los ensayos se realizaron principalmente en los Estados Unidos, Escandinavia, Alemania y el Reino Unido. Todos los ensayos incluyeron a hombres y mujeres y el rango de edad fue de 18 a 75 años con un predominio de adultos mayores. Los que recibieron trombólisis tuvieron significativamente más complicaciones hemorrágicas que los que recibieron anticoagulación estándar (10% versus 8%). La mayoría de los episodios de hemorragia y muertes se produjeron en los estudios anteriores. El uso de criterios estrictos de elegibilidad ha mejorado la seguridad y la aceptabilidad de este tratamiento, y actualmente el método preferido en los coágulos más extensos es el tratamiento con asistencia por catéter.

Conclusiones de los autores: 

La trombólisis aumenta la permeabilidad de las venas y reduce en un tercio la incidencia del SPT después de la TVP proximal. Se necesitan criterios estrictos de elegibilidad para reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas, lo cual limita la aplicabilidad de este tratamiento. En los pacientes que reciben tratamiento, existe un aumento pequeño del riesgo de hemorragias. En los últimos años, la TAC es la vía de administración más estudiada, y los resultados parecen ser similares a la administración sistémica.

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Antecedentes: 

El tratamiento estándar para la trombosis venosa profunda procura reducir las complicaciones inmediatas. El uso de trombólisis o de fármacos para disolver los coágulos podría reducir las complicaciones a largo plazo del síndrome postrombótico (SPT) (dolor, edema, alteración del color de la piel, o ulceración venosa) en la pierna afectada. Ésta es la segunda actualización de una revisión publicada por primera vez en 2004.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento trombolítico y la anticoagulación versus anticoagulación para el tratamiento de los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) aguda del miembro inferior de acuerdo con lo determinado por los efectos sobre la embolia pulmonar, la tromboembolia venosa recurrente, la hemorragia grave, las complicaciones postrombóticas, la permeabilidad venosa y la función venosa.

Estrategia de búsqueda (: 

Para esta actualización, el coordinador de búsqueda de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) realizó búsquedas en el registro especializado (última búsqueda realizada en abril 2013) y en CENTRAL (2013, número 4).

Criterios de selección: 

Se consideraron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que examinaban la trombólisis y la anticoagulación versus anticoagulación para la TVP aguda.

Obtención y análisis de los datos: 

En la revisión anterior de 2010, un autor de la revisión (LW) seleccionó los ensayos, extrajo los datos y evaluó la calidad de los estudios, y otro revisor (MPA) realizó verificaciones en todas las etapas. Cuando fue necesario, se buscó información adicional de los autores de los ensayos. Para esta actualización (2013), LW y CB seleccionaron los ensayos, extrajeron los datos de forma independiente y solicitaron asesoramiento a MPA cuando fue necesario. Todos los estudios, los existentes y los nuevos, requirieron la evaluación completa del riesgo de sesgo de acuerdo con los procedimientos Cochrane actuales. Dos de los tres revisores (LW, CB y MA) evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo, lo cual se debatió con el tercer autor cuando fue necesario.

Resultados principales: 

Se incluyeron 17 estudios con 1103 participantes. La lisis completa del coágulo ocurrió significativamente más a menudo en el grupo de tratamiento en el seguimiento temprano (cociente de riesgos [CR] 4,91; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,66 a 14,53; p = 0,004) y en el seguimiento intermedio (CR 2,37; IC del 95%: 1,48 a 3,80; p = 0,0004). Se observó un efecto similar para cualquier grado de mejoría en la permeabilidad venosa. Se observó una ocurrencia significativamente menor de SPT en los pacientes que recibieron trombólisis, (CR 0,64; IC del 95%: 0,52 a 0,79; p < 0,0001). Se observó una reducción en la ulceración de la pierna aunque los datos fueron limitados por números pequeños (CR 0,48; IC del 95%: 0,12 a 1,88; P = 0,29). Los pacientes que recibieron trombólisis presentaron significativamente más complicaciones hemorrágicas (CR 2,23; IC del 95%: 1,41 a 3,52; P = 0,0006). Se observaron tres accidentes cerebrovasculares en el grupo de tratamiento, todos en los ensayos realizados antes de 1990; y ninguno en el grupo de control. No hubo ningún efecto significativo sobre la mortalidad detectado en el seguimiento temprano o intermedio. Los datos sobre la aparición de embolia pulmonar (EP) y TVP recurrente no fueron concluyentes. En la actualidad, no se utiliza habitualmente la trombólisis sistémica y la trombólisis con asistencia por catéter (TAC) es el medio de administración de preferencia. La misma se ha estudiado en la TVP iliofemoral, y los resultados de dos ensayos son compatibles con los de los ensayos de la trombólisis sistémica en la TVP a otros niveles de oclusión.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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