Fármacos tricíclicos para la depresión en niños y adolescentes

La depresión afecta aproximadamente a uno de 20 jóvenes y puede contribuir a diversos resultados negativos, como un funcionamiento académico deficiente y dificultades en las relaciones con los compañeros y la familia. La depresión también aumenta el riesgo de consumo de sustancias, de autolesión y de suicidio. A partir de la imipramina, los fármacos tricíclicos se desarrollaron desde finales de los años cincuenta para aliviar los síntomas de la depresión. Se diseñaron para aumentar la disponibilidad de serotonina y noradrenalina en las células cerebrales. Los fármacos tricíclicos se recetaron por primera vez a niños y adolescentes para la depresión a principios de la década del sesenta, pero a los niños se les recetaron con más frecuencia para el tratamiento de la enuresis. Desde que esta revisión Cochrane se publicó por primera vez en 2000, los fármacos tricíclicos se han reemplazado en la mayoría de los países por antidepresivos de nueva generación.

Esta revisión contenía 14 ensayos (con 590 participantes) y evaluó la efectividad de los fármacos tricíclicos versus placebo. Se disponía de datos de ensayos de la amitriptilina, la desipramina, la imipramina y la nortriptilina. Según nueve ensayos (454 participantes), no hubo evidencia de que los fármacos tricíclicos dieran lugar a tasas más elevadas de remisión o respuesta que placebo. Según 13 de los ensayos (533 participantes), hubo evidencia de que los pacientes tratados con un fármaco tricíclico tenían puntuaciones más bajas de gravedad de la depresión que los que recibieron placebo; sin embargo, el tamaño de esta diferencia fue pequeño. De acuerdo con su mecanismo de acción conocido, los fármacos tricíclicos tenían más probabilidades que placebo de causar vértigo, síntomas de disminución de la presión arterial, temblor y sequedad de la boca. Los análisis de subgrupos de seis ensayos que incluyeron sólo adolescentes (239 participantes) y de dos ensayos que incluyeron sólo niños (77 participantes) no encontraron evidencia de tasas diferenciales de remisión o respuesta entre los grupos etarios. En cambio, hubo una disminución en las puntuaciones de depresión en ocho ensayos que incluyeron sólo adolescentes (414 participantes) y ninguna disminución de las puntuaciones de depresión en tres ensayos que incluyeron sólo niños (64 participantes).

La mayoría de los estudios incluidos se realizaron en la época anterior a la aparición de métodos estándar para la realización de ensayos de tratamiento de la depresión en niños y adolescentes. Hubo diferencias considerables entre los estudios con respecto a los instrumentos y métodos clínicos utilizados para evaluar la mejoría. La mayoría de los ensayos fueron pequeños. Sólo dos ensayos produjeron un resultado definitivo para los síntomas depresivos, y ningún ensayo produjo un resultado definitivo para la respuesta o la remisión. Por lo general, no hubo información suficiente para evaluar con precisión la calidad de los ensayos. Con estas limitaciones, es difícil responder a las preguntas sobre la eficacia y la seguridad de los fármacos tricíclicos para tratar la depresión en niños y adolescentes. La evidencia actual indica que la situación es muy similar para los antidepresivos de nueva generación. Los médicos deben proporcionar información precisa a los niños y adolescentes, y a sus familias, sobre las incertidumbres relacionadas con los efectos beneficiosos y los riesgos de los antidepresivos como opción de tratamiento para la depresión. Los fármacos tricíclicos no parecen ser útiles para tratar a los niños antes de la pubertad y, a lo sumo, tienen efectos beneficiosos moderados en los adolescentes.

Conclusiones de los autores: 

Los datos indican que los fármacos tricíclicos no son útiles para tratar la depresión en los niños. Hay evidencia marginal para apoyar el uso de los fármacos tricíclicos en el tratamiento de la depresión en los adolescentes.

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Antecedentes: 

Es necesario identificar tratamientos eficaces y seguros para la depresión en niños y adolescentes. Si bien los fármacos tricíclicos son eficaces para tratar la depresión en los pacientes adultos, los estudios individuales con niños y adolescentes han sido contradictorios. La prescripción de fármacos tricíclicos para la depresión en niños y adolescentes actualmente es poco frecuente, pero una estimación precisa de su eficacia es útil como comparador de otros tratamientos farmacológicos para la depresión en este grupo etario. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2000 y actualizada en 2002, 2006 y 2010.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los fármacos tricíclicos en comparación con placebo para la depresión en niños y adolescentes y determinar si existen respuestas diferenciales a los fármacos tricíclicos entre las poblaciones de pacientes niños y adolescentes.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizó una búsqueda en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Revisión de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Review Group) (hasta el 12 de abril de 2013), que incluye ensayos controlados aleatorizados pertinentes de las siguientes bases de datos bibliográficas: el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (todos los años), EMBASE (desde 1974), MEDLINE (desde 1950) y PsycINFO (desde 1967). Se examinaron las bibliografías de revisiones y documentos publicados previamente que describían estudios de investigación originales. Se estableció contacto con autores de resúmenes relevantes en las actas de congresos de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, y se realizaron búsquedas manuales en la Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1978 a 1999).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados que compararon la eficacia de los fármacos tricíclicos administrados por vía oral con placebo en pacientes con depresión de seis a 18 años de edad.

Obtención y análisis de los datos: 

Uno de los dos autores de la revisión seleccionó los ensayos, evaluó su calidad y extrajo los datos de los ensayos y los resultados. Un segundo autor de la revisión evaluó la calidad y verificó la exactitud de los datos extraídos. La mayoría de los estudios informaron de múltiples medidas de resultados, incluidas escalas de depresión y escalas de impresión clínica global. De cada estudio se consideró la mejor medida de depresión disponible como la medida índice del resultado de depresión. Se establecieron criterios predeterminados para ayudar en la clasificación de las medidas. En los casos en que los autores del estudio informaron de resultados categóricos, se calcularon los riesgos relativos individuales y agrupados de ninguna mejoría en los pacientes tratados en comparación con los pacientes control. Para los resultados continuos, se calcularon los tamaños del efecto agrupado como el número de desviaciones estándar en las que el cambio en las puntuaciones de depresión del grupo de tratamiento superaba las del grupo control.

Resultados principales: 

Se incluyeron 14 ensayos (590 participantes). No se encontraron diferencias generales en el resultado primario de la respuesta al tratamiento en comparación con placebo (riesgo relativo [RR] 1,07, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,91 a 1,26; nueve ensayos, n = 454). Hubo una pequeña reducción de los síntomas de depresión (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,32; IC del 95%: -0,59 a -0,04; 13 ensayos, n = 533), pero la evidencia fue de calidad baja. Los análisis de subgrupos indicaron una pequeña reducción de los síntomas de depresión entre los adolescentes (DME -0,45; IC del 95%: -0,83 a -0,007), y un cambio no significativo entre los niños (DME 0,15; IC del 95%: -0,34 a 0,64). El tratamiento con un antidepresivo tricíclico provocó más vértigo (RR 2,76; IC del 95%: 1,73 a 4,43; cinco ensayos, n = 324), hipotensión ortostática (RR 4,86; IC del 95%: 1,69 a 13,97; cinco ensayos, n = 324), temblor (RR 5,43; IC del 95%: 1,64 a 17,98; cuatro ensayos, n = 308) y sequedad de la boca (RR 3,35; IC del 95%: 1,98 a 5,64; cinco ensayos, n = 324) que placebo, pero no se encontraron diferencias en cuanto a otros posibles efectos adversos. Los IC amplios y la probabilidad de informe selectivo hizo que la evidencia para los eventos adversos fuera de calidad muy baja.

Hubo heterogeneidad entre los estudios con respecto a la edad de los participantes, el contexto de tratamiento, el fármaco tricíclico administrado y las medidas de resultado. Se identificó una heterogeneidad estadística para la reducción de los síntomas depresivos, pero no para las tasas de remisión o respuesta. Por ello, las conclusiones de los análisis de los datos agrupados se deben interpretar con cautela.

Se considera que ninguno de esos ensayos tuvo bajo riesgo de sesgo, con información limitada sobre muchos aspectos del riesgo de sesgo, altas tasas de abandono y problemas relacionados con los instrumentos de medición y la utilidad clínica de los resultados, que a menudo se definieron de forma diversa en los distintos ensayos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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