Bloqueadores de los canales de calcio para inhibir el trabajo de parto prematuro

El parto prematuro es cuando un feto nace entre las 20 y 36 semanas completas de gestación. En general estos recién nacidos se enferman más y tienen menos probabilidades de sobrevivir que los recién nacidos a término. Los recién nacidos prematuros también tienen mayores probabilidades de tener alguna discapacidad y, mientras más temprano nazca, es más probable que presente problemas. La postergación incluso a corto plazo del parto prematuro puede mejorar los resultados de los recién nacidos, ya que da tiempo para que la madre reciba una inyección de esteroides para ayudar a desarrollar los pulmones del recién nacido antes del parto. La postergación a corto plazo del parto prematuro también puede dar la oportunidad de transferir a la madre, en caso de necesidad, a algún lugar en el que haya una atención más especializada disponible para el recién nacido. A los fármacos utilizados para tratar y detener el trabajo de parto se les llama tocolíticos. Los medicamentos más utilizados son los betamiméticos, pero los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) son otra opción. Los BCC se utilizan de manera habitual para reducir la presión arterial alta, pero también pueden relajar las contracciones uterinas. Se examinó si los BCC eran efectivos para posponer el trabajo de parto y mejorar los resultados para los recién nacidos, y también si los BCC eran mejores que los betamiméticos y otros tipos de tocolíticos utilizados para posponer el trabajo de parto y el parto prematuros.

Se encontraron 38 ensayos con 3550 mujeres; algunos compararon los BCC (principalmente nifedipina) con ningún tocolítico y otros compararon los BCC con tocolíticos. Se consideró que los ensayos incluidos en esta revisión fueron de calidad aceptable. Se encontró que los BCC, específicamente la nifedipina, son mejores que ningún tocolítico para posponer el parto prematuro durante 48 horas, lo que puede ayudar a mejorar los resultados para los recién nacidos. En comparación con los betamiméticos, los BCC fueron más efectivos para posponer el parto, tuvieron menos efectos secundarios para las mujeres y parecieron mejorar algunos resultados importantes a corto plazo para el recién nacido (dificultades respiratorias, infecciones intestinales e ingreso en unidades de cuidados especiales). Los bloqueadores del canal de calcio fueron mejores que otros tipos de tocolíticos solo para algunos resultados. Los antagonistas de los receptores de oxitocina (ARO) parecen tener menos efectos secundarios para las mujeres que los BCC, pero los ARO no son tan buenos para reducir los partos prematuros. Otro tipo de BCC, la nicardipina, solo se utilizó en tres ensayos, pero no fue más efectiva que otros tocolíticos. No fue posible evaluar los resultados a largo plazo en la infancia y la niñez debido a la falta de información disponible. En general, los BCC son más efectivos que los betamiméticos, pero solo en algunas ocasiones más efectivos que otros tipos de tocolíticos.

Conclusiones de los autores: 

Los bloqueadores de los canales de calcio (principalmente la nifedipina) para las mujeres en trabajo de parto prematuro tienen efectos beneficiosos sobre el placebo o ningún tratamiento en cuanto al aplazamiento del parto, por lo que, en teoría, dan tiempo para la administración de corticoesteroides prenatales y el traslado a una atención de mayor nivel. Se demostró que los bloqueadores de los canales de calcio tuvieron efectos beneficiosos sobre los betamiméticos en cuanto a la prolongación del embarazo, la morbilidad neonatal grave y los efectos adversos para la madre. Los bloqueadores de los canales de calcio también pueden tener algunos efectos beneficiosos sobre los ARO y el sulfato de magnesio, aunque los ARO producen menos efectos adversos para la madre. Sin embargo, es de señalar que no se observaron diferencias en la mortalidad perinatal, y los datos sobre los resultados a largo plazo fueron limitados. Además, la falta de cegamiento de la intervención disminuye la fuerza de este conjunto de la evidencia. Se necesitan más ensayos bien diseñados con tocolíticos para determinar el efecto beneficioso a corto y largo plazo de los BCC para los recién nacidos en comparación con placebo o ningún tratamiento y otros tocolíticos, en particular los ARO. Otro aspecto importante para los ensayos futuros es la identificación de regímenes de dosis óptimos de diferentes tipos de BCC (altos frente a bajos, en particular en cuanto a la velocidad de inicio de la inactividad uterina) y de formulación (cápsulas frente a comprimidos). En todos los ensayos futuros sobre tocolíticos para mujeres en trabajo de parto prematuro se debería emplear el cegamiento de la intervención y la evaluación de los resultados, e incluir la medición de los efectos a más largo plazo en la primera infancia, así como los costes.

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Antecedentes: 

El parto prematuro es uno de los principales factores que contribuyen a la mortalidad y morbilidad perinatal, ya que afecta a alrededor del 9% de los partos en los países de altos ingresos y al 13% estimado de los partos en los países de ingresos bajos y medios. Los tocolíticos son medicamentos que se utilizan para suprimir las contracciones uterinas en las mujeres en trabajo de parto prematuro. Los tocolíticos más utilizados son los betamiméticos; sin embargo, se asocian con una alta frecuencia de efectos secundarios maternos desagradables y a veces graves. Los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) (como la nifedipina) pueden tener una eficacia tocolítica similar, con menos efectos secundarios que los betamiméticos. Los antagonistas de los receptores de oxitocina (ARO) (p.ej. el atosiban) también tienen un perfil de efectos secundarios bajo.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los bloqueadores de los canales de calcio sobre las medidas de resultado maternas, fetales y neonatales, administrados como agentes tocolíticos a mujeres en trabajo de parto prematuro.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group) (12 de noviembre 2013).

Criterios de selección: 

Todos los ensayos aleatorizados publicados y no publicados en los que se administraron BCC para la tocólisis en mujeres en trabajo de parto, con edad gestacional entre 20 y 36 semanas completas.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la elegibilidad de los ensayos, evaluaron la calidad y extrajeron los datos. Los resultados se presentaron mediante el riesgo relativo (RR) para los datos categóricos y la diferencia de medias (DM) para los datos medidos en una escala continua, con los respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%. Se calcularon el número necesario a tratar para beneficiar (NNTB) y el número necesario a tratar para dañar (NNTD) para los resultados categóricos que fueron estadísticamente significativos.

Resultados principales: 

Esta actualización incluye 26 ensayos adicionales con 2511 mujeres; en total son 38 ensayos (3550 mujeres). Treinta y cinco ensayos utilizaron nifedipina como BCC y tres ensayos utilizaron nicardipina. El cegamiento de la intervención y la evaluación de los resultados solo se realizó en uno de los ensayos (un ensayo controlado con placebo). Sin embargo, se consideró que los resultados objetivos definidos según el momento del parto y la mortalidad perinatal tuvieron bajo riesgo de sesgo de detección.

Dos ensayos pequeños que compararon los BCC con placebo o ningún tratamiento mostraron una reducción significativa del parto menos de 48 horas después del ingreso al ensayo (RR 0,30; IC del 95%: 0,21 a 0,43) y un aumento de los efectos adversos maternos (RR 49,89; IC del 95%: 3,13 a 795,02; un ensayo, 89 mujeres). Debido a la considerable heterogeneidad, no se combinaron los datos de los resultados de los partos prematuros (menos de 37 semanas); un ensayo controlado con placebo no mostró diferencias (RR 0,96; IC del 95%: 0,89 a 1,03) mientras que el otro (ensayo no controlado con placebo) informó una reducción (RR 0,44; IC del 95%: 0,31 a 0,62). No se informaron otros resultados.

Si se comparan los BCC (principalmente nifedipina) con otros tocolíticos por tipo (incluidos los betamiméticos, el parche de trinitrato de glicerilo [TNG], los antiinflamatorios no esteroides [AINE], el sulfato de magnesio y los ARO), no se observaron reducciones significativas en las medidas de los resultados primarios del parto en las 48 horas siguientes al tratamiento, ni en la mortalidad perinatal.

Al comparar los BCC con los betamiméticos, se observaron menos efectos adversos maternos (RR promedio 0,36; IC del 95%: 0,24 a 0,53) y menos efectos adversos maternos que requirieron la interrupción del tratamiento (RR promedio 0,22; IC del 95%: 0,10 a 0,48). Los bloqueadores de los canales de calcio dieron lugar a un aumento del intervalo entre el ingreso al ensayo y el parto (DM promedio 4,38 días; IC del 95%: 0,25 a 8,52) y la edad gestacional (DM 0,71 semanas; IC del 95%: 0,34 a 1,09), mientras que disminuyeron los partos prematuros y muy prematuros (RR 0,89; IC del 95%: 0,80 a 0,98 y RR 0,78; IC del 95%: 0,66 a 0.93); el síndrome de dificultad respiratoria (RR 0,64; IC del 95%: 0,48 a 0,86); la enterocolitis necrotizante (RR 0,21; IC del 95%: 0,05 a 0,96); la hemorragia intraventricular (RR 0,53; IC del 95% 0,34 a 0,84); la ictericia neonatal (RR 0,72; IC del 95% 0,57 a 0,92); y los ingresos en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) (RR promedio 0,74; IC del 95% 0,63 a 0,87). No hubo diferencias en un ensayo de resultados a los nueve a 12 años de edad.

Al comparar los BCC con los ARO, los datos de un estudio (que sí cegó la intervención) mostraron un aumento en la edad gestacional al nacer (DM 1,20 semanas completas; IC del 95%: 0,25 a 2,15) y reducciones en el parto prematuro (RR 0,64; IC del 95%: 0,47 a 0,89); los ingresos en la UCIN (RR 0,59; IC del 95%: 0,41 a 0,85), y la duración de la estancia en la UCIN (DM -5,40 días; IC del 95%: -10,84 a 0,04). Los efectos adversos maternos aumentaron en el grupo de BCC (RR promedio 2,61; IC del 95%: 1,43 a 4,74).

Al comparar los BCC con el sulfato de magnesio, se redujeron los efectos adversos maternos (RR promedio 0,52; IC del 95%: 0,40 a 0,68), así como la duración de la estancia en la UCIN (días) (DM -4,55; IC del 95%: -8,17 a -0,92). No hubo diferencias en las comparaciones con el parche de TNG o los AINE, aunque las cifras fueron pequeñas.

En los ensayos que compararon la nicardipina con otros tocolíticos no se observaron diferencias en los resultados, aunque los datos limitados impiden establecer conclusiones sólidas. No se observaron diferencias en un pequeño ensayo que comparó la nifedipina de dosis más alta con la de dosis más baja, aunque los resultados tendieron a favorecer a una dosis alta en algunas medidas de morbilidad neonatal.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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