¿Es seguro utilizar los recuentos bajos de células sanguíneas (niveles de hemoglobina) como factor desencadenante de la transfusión de sangre para realizar menos transfusiones?

Mensajes clave

• No hay evidencia de que la administración de transfusiones de sangre a pacientes con recuentos más bajos de células sanguíneas (niveles de hemoglobina de 7,0 g/dl a 8,0 g/dl) en comparación con recuentos más altos (9,0 g/dl a 10,0 g/dl) afecte los riesgos de muerte, ataque al corazón, infarto, ictus, neumonía, coágulos de sangre o infección.

• Administrar sangre sólo a los pacientes con recuentos más bajos de células sanguíneas (de 7,0 g/dl a 8,0 g/dl) reduciría sustancialmente la cantidad de sangre transfundida. También reduciría el riesgo de transfusiones innecesarias (las transfusiones pueden tener efectos perjudiciales).

• Se necesitan más estudios de investigación para:

- establecer el recuento de células sanguíneas a partir del cual es necesaria una transfusión de sangre en personas que han sufrido un ataque al corazón, una lesión cerebral o presentan cáncer; y

- mejorar la comprensión de otros desenlaces aparte de la mortalidad, incluida la calidad de vida.

¿Qué ocurre en las personas que necesitan transfusiones de sangre?

Los médicos y los profesionales sanitarios suelen administrar transfusiones de sangre a las personas que pierden sangre por una operación, una hemorragia o una enfermedad. Por ejemplo, las transfusiones de sangre podrían ayudar a los pacientes con anemia a recuperarse después de una cirugía, pero sólo se deben administrar cuando ayuden a las personas a mejorar de su afección médica. La sangre es un recurso limitado y la transfusión no está exenta de riesgos, especialmente en las personas de países de ingresos bajos, donde la sangre utilizada en las transfusiones puede no estar analizada para detectar virus perjudiciales como el VIH o la hepatitis.

¿Qué se quería averiguar?

El hemograma (recuento de células sanguíneas) mide la cantidad de hemoglobina en la sangre. La hemoglobina es una proteína que proporciona a la sangre su color rojo y transporta el oxígeno por el cuerpo. Un hemograma normal tienen una cifra de hemoglobina de unos 12 gramos por decilitro (12 g/dl). Se quería averiguar si es seguro no administrar la transfusión de sangre hasta que la cifra descienda entre 7,0 g/dl y 8,0 g/dl, en lugar de transfundir antes con cifras más altas de hemoglobina entre 9,0 g/dl y 10,0 g/dl.

¿Qué se hizo?

Se examinaron los resultados de los estudios que asignaron a los pacientes a uno de los dos grupos al azar (por ejemplo, lanzando una moneda). En un grupo, los pacientes sólo recibían transfusiones de sangre si su cifra de hemoglobina descendía por debajo de un umbral más alto (normalmente, de 9,0 g/dl a 10,0 g/dl). En el otro grupo, los pacientes sólo recibían transfusiones de sangre si la cifra descendía por debajo de un umbral inferior (normalmente, de 7,0 g/dl a 8,0 g/dl).

¿Qué se encontró?

Se encontraron 48 estudios con 21 433 pacientes. Los pacientes habían sido hospitalizados por diversos motivos: cirugía ósea (ortopédica), cardíaca o vascular; cuidados críticos; pérdida aguda de sangre (por ejemplo, por hemorragia en el estómago o los intestinos); enfermedades cardíacas; cáncer y cánceres de la sangre. Los estudios compararon umbrales de hemoglobina más altos o más bajos para la transfusión de sangre. (El "umbral" es cifra que se debe alcanzar para que se realice una transfusión)

Transfusión

Se encontró que los pacientes que recibieron transfusiones sólo en los umbrales de más bajos tenían un 41% menos de probabilidades de recibir una transfusión de sangre que los que las recibieron sólo en los umbrales más altos. Si el personal médico aplicara el umbral más bajo de forma habitual, supondría una reducción importante de la cantidad de sangre necesaria.

Muerte y episodios perjudiciales

No hubo una diferencia clara en el riesgo de morir en los 30 días siguientes a recibir, o no recibir, una transfusión en los pacientes de los dos grupos de umbrales diferentes.

Tampoco hubo diferencias claras entre los grupos de umbral bajo y alto en cuanto al número de episodios perjudiciales graves que se produjeron después de que los pacientes recibieran, o no, transfusiones de sangre. Entre los episodios perjudiciales registrados figuraron las infecciones (neumonía, infección de heridas e intoxicación sanguínea), los infartos, los ictus y los problemas de coágulos sanguíneos.

¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?

Se encontró que la mayoría de los estudios proporcionaron una evidencia de calidad alta; se realizaron adecuadamente y utilizaron métodos que redujeron los sesgos que podrían hacer que la validez de los resultados no estuviera clara.

Se tiene confianza en la evidencia relacionada con la probabilidad de recibir una transfusión, la muerte en los 30 días siguientes a la transfusión, el infarto, el ictus y la infección. Se tiene confianza moderada en la evidencia de los problemas causados por los coágulos de sangre, pero se produjeron muy pocos casos en cualquiera de los dos grupos para poder estar más seguros.

Muy pocos estudios evaluaron la calidad de vida para poder determinar si variaba entre los grupos.

¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?

Esta revisión Cochrane actualiza el trabajo anterior sobre este tema (publicado por última vez en 2016). Se incluyen 17 nuevos estudios. La evidencia está actualizada hasta noviembre de 2020.

Conclusiones de los autores: 

La transfusión con una concentración de hemoglobina restrictiva redujo la proporción de personas expuestas a la transfusión de eritrocitos en un 41% en una amplia variedad de contextos clínicos. En todos los ensayos, no hay evidencia que indique que una estrategia de transfusión restrictiva repercuta en la mortalidad a los 30 días, la mortalidad en otros puntos temporales o la morbilidad (es decir, eventos cardíacos, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, neumonía, tromboembolia, infección) en comparación con una estrategia de transfusión liberal.

A pesar de incluir 17 ensayos aleatorizados más (y 8846 participantes), los datos todavía son insuficientes para informar sobre la seguridad de las políticas de transfusión en ámbitos clínicos importantes y seleccionados, como el infarto de miocardio, la enfermedad cardiovascular crónica, la lesión neurológica o el traumatismo craneoencefálico, el accidente cerebrovascular, la trombocitopenia y el cáncer o las neoplasias hematológicas, incluida la insuficiencia crónica de la médula ósea.

Es necesario seguir trabajando para mejorar la comprensión acerca de los desenlaces que no son la mortalidad. La mayoría de los ensayos compararon sólo dos umbrales distintos para la concentración de hemoglobina, lo que podría no identificar el umbral óptimo real para la transfusión en un paciente concreto. La concentración de hemoglobina podría no ser el marcador más informativo de la necesidad de transfusión en pacientes individuales con diferentes grados de adaptación fisiológica a la anemia. A pesar de estos problemas, los hallazgos generales proporcionan una buena evidencia de que las transfusiones con eritrocitos alogénicos se pueden evitar en la mayoría de los pacientes con umbrales de hemoglobina entre el rango de 7,0 g/dl y 8,0 g/dl. Algunos subgrupos de pacientes se podrían beneficiar de los eritrocitos para mantener concentraciones de hemoglobina más altas; los esfuerzos de los estudios de investigación se deberían centrar en estos ámbitos clínicos.

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Antecedentes: 

El umbral óptimo de hemoglobina para el uso de transfusiones de eritrocitos (TE) en pacientes con anemia es un campo de investigación activo. La sangre es un recurso escaso y en algunos países las transfusiones son menos seguras que en otros debido a una falta de pruebas para detectar agentes patógenos víricos. Si una política de transfusión liberal no mejora los desenlaces clínicos, o si es equivalente, la adopción de un enfoque más restrictivo se podría reconocer como el estándar de atención.

Objetivos: 

El objetivo de esta actualización de la revisión fue comparar la mortalidad a los 30 días y otros desenlaces clínicos de los participantes asignados al azar a umbrales de transfusión (desencadenantes) de eritrocitos (TE) restrictivos versus liberales para todas las afecciones clínicas. El umbral de transfusión restrictivo utiliza una concentración de hemoglobina más baja como umbral para la transfusión (más habitualmente, 7,0 g/dl a 8,0 g/dl), y el umbral de transfusión liberal utiliza una concentración de hemoglobina más alta como umbral para la transfusión (más habitualmente, 9,0 g/dl a 10,0 g/dl).

Métodos de búsqueda: 

Los ensayos se identificaron mediante búsquedas actualizadas en: CENTRAL (2020, número 11), MEDLINE (1946 a noviembre de 2020), Embase (1974 a noviembre de 2020), Transfusion Evidence Library (1950 a noviembre de 2020), Web of Science Conference Proceedings Citation Index (1990 a noviembre de 2020) y en registros de ensayos (noviembre de 2020). Se verificaron las listas de referencias de otras revisiones publicadas y los documentos pertinentes para identificar ensayos adicionales. Se tuvo conocimiento de un ensayo identificado en una búsqueda anterior que estaba en proceso de ser publicado (en febrero de 2021), y fue posible incluirlo antes de que se finalizara esta revisión.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos aleatorizados de participantes quirúrgicos o médicos que reclutaron adultos o niños, o ambos. Se excluyeron los estudios centrados en neonatos.

Los ensayos elegibles asignaron los grupos de intervención sobre la base de diferentes esquemas de transfusión o umbrales o "desencadenantes". Estos umbrales estarían definidos por una concentración de hemoglobina (Hb) o hematocrito (Hct) por debajo de la cual se administraría una transfusión de eritrocitos; la concentración de hemoglobina sigue siendo el marcador más comúnmente aplicado de la necesidad de transfusión de eritrocitos en la práctica clínica. Se incluyeron los ensayos en los que los investigadores habían asignado a los participantes umbrales más altos o estrategias de transfusión más liberales en comparación con otras más restrictivas, que podrían incluir ninguna transfusión. Al igual que en las versiones anteriores de esta revisión, no se excluyeron los ensayos no registrados publicados después de 2010 (según la política del Grupo Cochrane de Lesiones [Cochrane Injuries Group], 2015); sin embargo, se realizaron análisis para considerar el impacto diferencial de los resultados de los ensayos cuyo registro prospectivo no pudo ser confirmado.

Obtención y análisis de los datos: 

Los ensayos se identificaron para inclusión y se extrajeron los datos mediante los métodos Cochrane. Las razones de riesgos (RR) de los desenlaces clínicos de los ensayos se agruparon mediante un modelo de efectos aleatorios. Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se realizaron análisis predefinidos según los subgrupos clínicos. Los participantes asignados al azar al umbral de transfusión más bajo se definieron como pertenecientes al grupo de "transfusión restrictiva" y a los asignados al azar al umbral de transfusión más alto como pertenecientes al grupo de "transfusión liberal".

Resultados principales: 

Un total de 48 ensayos, que incluían datos de 21 433 participantes (al inicio), de varios contextos clínicos (p.ej., cirugía ortopédica, cardíaca o vascular; cuidados críticos; pérdida aguda de sangre [incluida la hemorragia gastrointestinal]; síndrome coronario agudo; cáncer; leucemia; neoplasias hematológicas), cumplieron los criterios de elegibilidad. La concentración de hemoglobina utilizada para definir el grupo de transfusión restrictiva en la mayoría de los ensayos (36) estaba entre 7,0 g/dl y 8,0 g/dl. La mayoría de los ensayos incluyeron sólo adultos; tres ensayos se centraron en niños.

En general, los estudios incluidos tenían un bajo riesgo de sesgo en aspectos clave como la ocultación de la asignación y los datos de desenlaces incompletos.

Las estrategias de transfusión restrictivas redujeron el riesgo de recibir al menos una transfusión de eritrocitos en un 41% en una amplia variedad de contextos clínicos (razón de riesgos [RR] 0,59; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,53 a 0,66; 42 estudios, 20 057 participantes; evidencia de calidad alta), con una gran heterogeneidad entre los ensayos (I² = 96%).

En general, las estrategias de transfusión restrictivas no aumentaron ni disminuyeron el riesgo de mortalidad a los 30 días en comparación con las estrategias de transfusión liberales (RR 0,99; IC del 95%: 0,86 a 1,15; 31 estudios, 16 729 participantes; I² = 30%; evidencia de calidad moderada) ni ninguno de los otros desenlaces evaluados (es decir, eventos cardíacos [evidencia de calidad baja], infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, tromboembolia [toda la evidencia de calidad alta]). Evidencia de calidad alta muestra que el umbral de transfusión liberal no afectó al riesgo de infección (neumonía, infección de heridas o bacteriemia). Las reacciones específicas a la transfusión son poco frecuentes y se notificaron de forma inconsistente en los ensayos.

Se observó menos certeza en la fuerza de la evidencia para apoyar la seguridad de los umbrales de transfusión restrictivos en los siguientes subgrupos clínicos predefinidos: infarto de miocardio, cirugía vascular, neoplasias hematológicas y trastornos crónicos de la médula ósea.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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