Prevención de coágulos en venas profundas durante el embarazo y después del parto

La tromboembolia venosa (TEV) ocurre cuando se forma un coágulo sanguíneo en una vena profunda, generalmente en una pierna, que da lugar a una trombosis venosa profunda (TVP), y que puede causar dolor y edema. Este trastorno muy rara vez es mortal, aunque si se rompe parte del coágulo, el mismo puede ser transportado por la sangre a los pulmones y bloquear los vasos (denominado embolia pulmonar [EP]), lo cual puede dar lugar a la muerte. Los cambios que se producen normalmente en el sistema de coagulación durante el embarazo pueden aumentar el riesgo de un evento tromboembólico (TVP o EP), y algunos grupos de pacientes presentan un riesgo mayor de desarrollar TEV (incluidas las pacientes obesas y de mayor edad; las pacientes con TEV anterior; las pacientes con trombofilia [un trastorno que predispone a los individuos a desarrollar coágulos]; y las pacientes después de un parto por cesárea). Los tratamientos preventivos incluyen fármacos para prevenir los coágulos, medias de apoyo y actividad física poco después del parto para mantener la circulación en movimiento. Sin embargo, algunos fármacos podrían causar problemas como un aumento de la pérdida sanguínea después del parto. Los fármacos utilizados incluyen heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular y aspirina.

Se incluyeron 19 ensayos controlados aleatorios en esta revisión, pero sólo 16 ensayos con 2592 mujeres se pudieron incluir en el análisis. Los ensayos fueron de calidad moderada, y evaluaron fármacos que incluyeron heparina no fraccionada y heparina de bajo peso molecular en el embarazo y después del parto por cesárea. No se hallaron pruebas que indiquen que la administración de heparina en el embarazo o después del parto por cesárea reduce el riesgo de muerte materna, TVP o EP, y no se observaron diferencias para estos resultados al comparar diferentes tipos de heparina. Las pacientes que recibieron heparina de bajo peso molecular parecieron tener menor probabilidad de presentar episodios de hemorragia (equimosis de más de 1 pulgada; hematoma en el sitio de inyección [presencia de sangre localizada fuera de los vasos sanguíneos] de al menos 2 cm de diámetro, hemorragia al momento del parto y otras hemorragias), tuvieron menor probabilidad de presentar quemazón en el sitio de inyección, exceso de equimosis y erupciones cutáneas alérgicas, y menor probabilidad de tener una pérdida fetal, que las pacientes que recibieron heparina no fraccionada; sin embargo, los ensayos que mostraron estos resultados no fueron de alta calidad.

No se hallaron pruebas suficientes a partir de los ensayos para tener seguridad acerca de los efectos de estos tratamientos preventivos. Lo anterior significa que no hay pruebas suficientes para mostrar cuáles son las mejores formas de prevenir la TEV (incluida la TVP y la EP), durante el embarazo o después del parto, incluso después de un parto por cesárea.

Conclusiones de los autores: 

No hay pruebas suficientes sobre las cuales basar las recomendaciones para la tromboprofilaxis durante el embarazo y el período posnatal temprano, y el número pequeño de diferencias detectadas en esta revisión en gran parte se deriva de ensayos que no fueron de calidad metodológica alta. Se justifica la realización de ensayos aleatorios de alta calidad y a gran escala de las intervenciones utilizadas actualmente.

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Antecedentes: 

La tromboembolia venosa (TEV), aunque es un trastorno poco frecuente, representa una causa principal de mortalidad y morbilidad materna, y por lo tanto, a menudo se utilizan métodos de profilaxis para las pacientes consideradas en riesgo. Dicho grupo de pacientes puede incluir a las mujeres que han dado a luz por cesárea, las que tienen antecedentes personales o familiares de TEV y las mujeres con trombofilias (trastornos que predisponen a la trombosis)hereditarias o adquiridas . Muchos métodos de profilaxis conllevan riesgos de efectos adversos, y como a menudo el riesgo de TEV es bajo, es posible que los beneficios de la tromboprofilaxis puedan ser superados por los efectos perjudiciales. Las guías para la práctica clínica se han basado en la opinión de los expertos en lugar de en pruebas de alta calidad de ensayos aleatorios.­

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la tromboprofilaxis en pacientes embarazadas o que han dado a luz recientemente y que están en mayor riesgo de TEV en cuanto a la incidencia de TEV y los efectos adversos del tratamiento.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group) (27 noviembre 2013). 

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios que compararan un método de tromboprofilaxis con placebo o ningún tratamiento, y ensayos aleatorios que compararan dos (o más) métodos de tromboprofilaxis.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de la revisión evaluaron la elegibilidad y la calidad de los ensayos y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Diecinueve ensayos, con un riesgo moderado de sesgo en general, cumplieron los criterios de inclusión para la revisión. Sólo 16 ensayos, con 2592 mujeres, que evaluaban una variedad de métodos de tromboprofilaxis, contribuyeron con datos a la revisión. Seis ensayos compararon métodos de profilaxis prenatal: heparina versus ningún tratamiento/placebo (dos ensayos), y heparina de bajo peso molecular (HBPM) versus heparina no fraccionada (HNF) (cuatro ensayos). Nueve ensayos evaluaron la profilaxis después de la cesárea: cuatro compararon heparina con placebo; tres compararon HBPM con HNF; uno comparó hidroxietilalmidón (HEA) con HNF; y uno comparó HBPM durante cinco días versus durante diez días. Un estudio examinó la profilaxis con HNF en el período posnatal (incluso luego del parto vaginal).

En cuanto a la profilaxis prenatal, ninguno de los ensayos incluidos informó sobre la mortalidad materna, y no se detectaron diferencias para los otros resultados primarios de los eventos tromboembólicos sintomáticos, la embolia pulmonar (EP) sintomática y la trombosis venosa profunda (TVP) sintomática al comparar HBPM o HNF con ningún tratamiento/placebo o al comparar HBPM con HNF. Los cocientes de riesgo (CR) para los eventos tromboembólicos sintomáticos fueron: HBPM/HNF prenatal versus ninguna heparina, CR 0,33; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,04 a 2,99 (dos ensayos, 56 mujeres); y HBPM prenatal versus HNF, CR 0,47; IC del 95%: 0,09 a 2,49 (cuatro ensayos, 404 mujeres). No se observó ninguna diferencia al comparar HBPM o HNF prenatal con ningún tratamiento/placebo para cualquier resultado secundario. La HBPM prenatal se asoció con menos efectos adversos que implican la interrupción del tratamiento (CR 0,07; IC del 95%: 0,01 a 0,54; dos ensayos, 226 mujeres) y menos pérdidas fetales (CR 0,47; IC del 95%: 0,23 a 0,95; tres ensayos, 343 mujeres) en comparación con HNF. En dos ensayos, la HBPM prenatal en comparación con HNF se asoció con menos episodios de hemorragia (definidos en un ensayo de 121 mujeres como equimosis > 1 pulgada [CR 0,18; IC del 95%: 0,09 a 0,36]; y en un ensayo de 105 mujeres como hematomas en el sitio de inyección ≥ 2 cm, hemorragia durante el parto u otra hemorragia [CR 0,28; IC del 95%: 0,15 a 0,53]), sin embargo en un ensayo adicional de 117 mujeres no se observaron diferencias entre los grupos para la hemorragia en el momento del parto. Los hallazgos en cuanto a estos resultados secundarios deben interpretarse con cuidado, ya que se derivan de ensayos pequeños que no fueron de calidad metodológica alta.

Para la profilaxis poscesárea/posnatal, sólo un ensayo que comparó la administración de HBPM durante cinco días versus diez días después de la cesárea informó sobre la mortalidad materna, y no observó ninguna muerte. No se observaron diferencias a través de ninguna de las comparaciones para los otros resultados primarios (eventos tromboembólicos sintomáticos, EP sintomática y TVP sintomática). Los CR para los eventos tromboembólicos sintomáticos fueron: HBPM/HNF poscesárea versus ninguna heparina, CR 1,30; IC del 95%: 0,39 a 4,27 (cuatro ensayos, 840 mujeres); HBPM poscesárea versus HNF, CR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,99 (tres ensayos, 217 mujeres); HBPM poscesárea durante cinco días versus durante diez días, CR 0,36; IC del 95%: 0,01 a 8,78 (un ensayo; 646 mujeres); HNF posnatal versus ninguna heparina, CR 0,16; IC del 95%: 0,02 a 1,36 (un ensayo; 210 mujeres). Para la profilaxis después de la cesárea, en un ensayo (de 580 mujeres), las pacientes que recibieron HNF y fisioterapia presentaron mayor probabilidad de tener complicaciones hemorrágicas (“complications hémorragiques”) que las pacientes que recibieron sólo fisioterapia (CR 5,03; IC del 95%: 2,49 a 10,18). En dos ensayos adicionales, que compararon HBPM con placebo, no se detectó ninguna diferencia entre los grupos en los episodios de hemorragia (hemorragia grave; equimosis grave; hemorragia/equimosis informadas en el momento del alta). No se observaron otras diferencias en los resultados secundarios al comparar HBPM con HNF poscesárea, al comparar HEA poscesárea con HNF, al comparar HBPM poscesárea durante cinco días con HBPM durante diez días, ni al comparar HNF con ninguna heparina de forma posnatal.

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